TRIBUNAL JUDICIAIRE
DE BOBIGNY

JUGEMENT CONTENTIEUX DU 27 FEVRIER 2024

Serv. contentieux social
Affaire : N° RG 23/00960 – N° Portalis DB3S-W-B7H-XYYW
N° de MINUTE : 24/00453

DEMANDEUR

Madame [F] [D]
[Adresse 4]
[Adresse 4]
[Localité 3]
représentée par Maître Marianne DEWINNE de la SCP BOSQUE ET ASSOCIES, avocats au barreau de SEINE-SAINT-DENIS, vestiaire : 173

DEFENDEUR

CPAM DE SEINE-SAINT-DENIS
[Adresse 1]
[Localité 2]
représentée par Me Mylène BARRERE, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : D 2104

COMPOSITION DU TRIBUNAL

DÉBATS

Audience publique du 15 Janvier 2024.

Madame Pauline JOLIVET, Présidente, assistée de Madame Diofing SISSOKO et Madame Lise LE THAI, assesseurs, et de Monsieur Denis TCHISSAMBOU, Greffier.

Lors du délibéré :

Présidente : Pauline JOLIVET, Première vice-présidente adjointe
Assesseur : Diofing SISSOKO, Assesseur salarié
Assesseur : Lise LE THAI, Assesseur non salarié

JUGEMENT

Prononcé publiquement, par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et en premier ressort, par Pauline JOLIVET, Première vice-présidente adjointe, assistée de Denis TCHISSAMBOU, Greffier.

Transmis par RPVA à : Me Mylène BARRERE, Maître Marianne DEWINNE de la SCP BOSQUE ET ASSOCIES

Par lettre du 21 décembre 2022, la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de la Seine-Saint-Denis a notifié à Mme [F] [D] le renouvellement du ticket modérateur pour certaines des affections de longue durée à partir du 8 décembre 2022. “Pour les autres affections, l’exonération du ticket modérateur n’est pas accordée car une des affections n’est pas inscrite sur la liste des maladies pour lesquelles les soins et traitements peuvent être exonérés du ticket modérateur.

Contestant cette décision, par lettre du 20 janvier 2023, Mme [D] a saisi la commission de recours amiable de la caisse concernant le refus d’exonération du ticket modérateur pour son hypertension artérielle (HTA), affection hors liste.

Par décision du 15 mars 2023, la commission de recours amiable a rejeté son recours.

Par requête reçue au greffe le 20 avril 2023, Mme [F] [D] a saisi le tribunal judiciaire de Bobigny en contestation de la décision de la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de la Seine-Saint-Denis du 21 décembre 2022 lui refusant le renouvellement de l’exonération du ticket modérateur pour son HTA dont elle bénéficiait depuis 2020.

A défaut de conciliation, l’affaire a été appelée à l’audience du 6 novembre 2023, date à laquelle elle a fait l’objet d’un renvoi à la demande du conseil de Mme [D]. Elle a été appelée et retenue à l’audience du 15 janvier 2024, date à laquelle, les parties, présentes ou représentées, ont été entendues en leurs observations.

Par conclusions déposées et soutenues oralement à l’audience, Mme [F] [D], présente et assistée par son conseil, demande au tribunal de lui accorder le renouvellement de son ALD au titre de l’hypertension et à titre subsidiaire, d’ordonner une expertise. Elle sollicite la condamnation de la CPAM à lui verser 1500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Elle expose qu’elle suit un traitement pour une hypertension artérielle depuis 2010 consistant en la prise de deux médicaments, Loxen et Physiotens. En 2019, son cardiologue a ajouté un troisième médicament, le Ramipril. Une demande d’exonération du ticket modérateur a alors été transmise à la CPAM compte tenu d’un traitement comportant trois médicaments. La prise en charge à 100 % a été accordée à compter de 2020. Elle soutient qu’il convient de renouveler l’accord.

Par observations soutenues oralement à l’audience, la CPAM de la Seine-Saint-Denis, représentée par son conseil, demande la confirmation de la décision et le débouté de Mme [D] de l’ensemble de ses demandes.

Elle fait valoir que l’affection ne remplit pas les conditions pour une prise en charge à 100 %.

Le tribunal a interrogé la demanderesse sur le coût de son traitement et l’a invitée à transmettre ses relevés de prestations en cours de délibéré.

Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, le tribunal, conformément à l’article 455 du code de procédure civile, renvoie aux écritures de celles-ci.

L’affaire a été mise en délibéré au 27 février 2024.

Par courriel du 26 février 2024, le conseil de Mme [D] a transmis les relevés de prestations pour les mois d’août 2023 à janvier 2024.

Sur la demande de renouvellement de l’affection longue durée

Aux termes de l’article L. 160-14 du code de la sécurité sociale, “la participation de l’assuré mentionnée au premier alinéa de l’article L. 160-13 peut être limitée ou supprimée dans des conditions fixées par décret en Conseil d’Etat, pris après avis de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire, dans les cas suivants :
[…]
3° Lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d’une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret après avis de la Haute Autorité mentionnée à l’article L. 161-37 ;
4° Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :
a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;
b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse […].”

Aux termes de l’article R. 160-12 du code de la sécurité sociale, “l’existence d’une affection donnant droit à la suppression de la participation de l’assuré au titre du 4° de l’article L. 160-14 est reconnue lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement réunies :
a) Le malade est atteint soit d’une forme grave d’une maladie ou d’une forme évolutive ou invalidante d’une maladie grave, ne figurant pas sur la liste mentionnée au 3° de l’article L. 322-3, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;
b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement d’une durée prévisible supérieure à six mois et particulièrement coûteux en raison du coût ou de la fréquence des actes, prestations et traitements.”

En l’espèce, Mme [D] sollicite le renouvellement de l’exonération du ticket modérateur au titre de l’hypertension artérielle dont elle souffre depuis plusieurs années. Elle soutient que l’exonération a été accordée à compter de 2020 dès lors que le cardiologue avait prescrit un troisième médicament pour son traitement.

La maladie dont souffre Mme [D] est une maladie hors liste.
Le traitement consiste selon la prescription du médecin traitant du 6 mars 2023 en Loxen 50 mg à raison de deux par jours, Physiotens, 0,4 à raison d’un comprimé par jour et Ramipril à raison de un comprimé par jour.
Selon les informations du Vidal, disponibles en ligne, les parties ne les ayant pas fournies,

LOXEN LP 50 mg : gélule à libération prolongée (rose et vert) ; boîte de 60
Sur ordonnance (Liste I) – Remboursable à 65 % – Prix : 11,35 €.

PHYSIOTENS 0,4 mg : comprimé (rouge) ; boîte de 30
Sur ordonnance (Liste I) – Remboursable à 65 % – Prix : 6,05 €.

RAMIPRIL ALMUS 10 mg : comprimé sécable ; boîte de 30 – 1 par jour
Sur ordonnance (Liste I) – Remboursable à 65 % – Prix : 3,75 €.

Ces sommes correspondent aux prestations remboursées à Mme [D] sur le relevé de septembre 2023 produit en cours de délibéré.

Il suit de là que le traitement suivi par Mme [D] implique l’achat d’une boite de chacun de ces médicaments par mois, soit une somme totale de 21,15 euros, médicaments qui sont remboursés à 65 %.

Le suivi de sa pathologie implique également un suivi par un médecin spécialiste cardiologue. Mme [D] produit un compte rendu de consultation tous les deux ans en 2019, 2021 et 2023. Selon le dernier compte rendu, l’automesure tensionnelle montre un très bon équilibre de la tension et à l’examen clinique, la patiente est en très bon état général.

Le conseil de Mme [D] a fait valoir que l’appréciation du coût est relative en fonction de la situation financière de chacun. Toutefois, le b) du 3° de l’article L. 161-14 précité pose comme condition une thérapeutique particulièrement coûteuse. En l’espèce, au regard du traitement et des consultations imposés pour la prise en charge de l’hypertension, la condition n’est pas remplie.

La demande de renouvellement de la prise en charge à 100 % pour l’hypertension artérielle présentée par Mme [D] doit être rejetée.

La demande d’expertise formulée à titre subsidiaire n’est pas nécessaire, le tribunal étant suffisamment éclairé.

Sur les mesures accessoires

Mme [D], qui succombe en ses prétentions, supportera les dépens par application de l’article 696 du code de procédure civile.

Sa demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile ne peut en conséquence qu’être rejetée.

L’exécution provisoire sera ordonnée en application de l’article R. 142-10-6 du code de la sécurité sociale.

Le tribunal, statuant publiquement par jugement contradictoire, rendu en premier ressort, par mise à disposition au greffe,

Rejette la demande de renouvellement de l’exonération du ticket modérateur présentée par Mme [F] [D] pour la prise en charge de son hypertension artérielle ;

Met les dépens à la charge de Mme [F] [D] ;

Rejette la demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

Ordonne l’exécution provisoire ;

Rappelle que tout appel du présent jugement doit, à peine de forclusion, être interjeté dans le délai d’un mois à compter de sa notification.

Fait et mis à disposition au greffe, la minute étant signée par :

LE GREFFIERLA PRÉSIDENTE
Denis TCHISSAMBOUPauline JOLIVET