TRIBUNAL JUDICIAIRE
DE LYON

POLE SOCIAL – CONTENTIEUX GENERAL

REPUBLIQUE FRANCAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

JUGEMENT DU :

MAGISTRAT :

ASSESSEURS :

DÉBATS :

PRONONCE :

AFFAIRE :

NUMÉRO R.G :

30 octobre 2024

Jérôme WITKOWSKI, président

Caroline LAMANDE, assesseur collège employeur
Marie-José MARQUES, assesseur collège salarié

Assistés lors des débats et du prononcé du jugement par Alice GAUTHE, greffière

Tenus en audience publique le 26 juin 2024

Jugement contradictoire, rendu en dernier ressort, le 30 octobre 2024 par le même magistrat

Madame [L] [F] C/ CPAM DU RHONE

N° RG 19/03579 – N° Portalis DB2H-W-B7D-UQB4

DEMANDERESSE

Madame [L] [F]
Domiciliée [Adresse 1]
Comparante en personne

DÉFENDERESSE

CPAM DU RHONE
[Adresse 2]
Représentée par Madame [K] [V], munie d’un pouvoir

Notification le :
Une copie certifiée conforme à :

Mme [L] [F]
CPAM DU RHONE
Une copie revêtue de la formule exécutoire :

CPAM du Rhône
Une copie certifiée conforme au dossier

Madame [L] [F] a bénéficié de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) du 1er mai 2018 au 30 avril 2019 pour l’ensemble des membres de son foyer.

A l’occasion d’un contrôle, la caisse primaire d’assurance maladie du Rhône a constaté que l’assurée avait omis de déclarer une partie des revenus du foyer perçus au cours de la période de référence, portant les revenus réels du foyer au-delà des plafonds permettant de bénéficier de la couverture maladie universelle complémentaire.

L’attribution de la couverture maladie universelle complémentaire pour la période du 1er mai 2018 au 30 avril 2019 a donc été annulée et un indu de 409,37 euros, correspondant aux prestations indument servies, lui a été réclamé.

Le 8 novembre 2019, la caisse primaire d’assurance maladie du Rhône a notifié à madame [L] [F] une pénalité financière de 600 euros.

Par courrier réceptionné par le greffe le 6 décembre 2019, madame [L] [F] a saisi le pôle social du tribunal de grande instance de Lyon, devenu tribunal judiciaire de Lyon, d’un recours formé à l’encontre de cette pénalité financière.

Aux termes de ses observations formulées oralement lors de l’audience du 26 juin 2024, Madame [L] [F] demande au tribunal d’annuler la pénalité susvisée.

Au soutien de sa demande, elle indique qu’elle n’a pas reçu les courriers envoyés par l’organisme au cours de la procédure de pénalité financière, qu’elle n’a pas eu connaissance de sa convocation devant la commission des pénalités et qu’en conséquence, elle n’a pas pu s’expliquer. Elle constate que les courriers non réceptionnés ont été adressés à son nom d’épouse, dont elle a perdu l’usage à l’occasion de son divorce il y a une trentaine d’années. Elle précise qu’elle ne conteste pas l’indu réclamé, se défendant toutefois de toute intention frauduleuse et expliquant que les sommes non déclarées ont été encaissées sur le compte bancaire de son fils de sorte qu’elle ignorait l’existence de ces revenus au moment de la déclaration des ressources du foyer.

Aux termes de ses conclusions développées et soutenues oralement lors de l’audience du 26 juin 2024, la caisse primaire d’assurance maladie du Rhône demande au tribunal de valider l’indu pour un montant actualisé de 344,10 euros et de confirmer la pénalité de 600 euros.

Sur l’indu, la CPAM du Rhône fait valoir que madame [L] [F] a perçu indûment la CMU-C sur la période s’étendant du 1er mars 2017 au 28 février 2018 du fait d’une déclaration erronée des ressources du foyer et relève que les explications de l’assurée ne permettent pas d’exclure les sommes identifiées comme étant des ressources du foyer sur la période considérée, de sorte que les ressources du foyer excédaient les plafonds au-delà desquels le bénéfice de la CMU-C ne peut être accordé.

Sur la pénalité, la caisse primaire d’assurance maladie du Rhône indique que l’assurée ne démontre pas avoir informé la caisse du changement de son nom d’usage, de sorte que l’envoi des divers courriers au nom d’épouse de l’assurée ne peut lui être reproché, ni entâcher d’irrégularité la procédure de pénalité.

Pour un plus ample exposé des faits, moyens et prétentions des parties, il convient de se référer aux conclusions susvisées, conformément aux dispositions de l’article 455 du Code de procédure civile.

1. Sur l’indu de prestations

Il résulte de l’article L. 861-1 du code de la sécurité sociale que pour bénéficier de la couverture maladie universelle complémentaire, les ressources de l’assuré et de son foyer ne doivent pas dépasser un montant maximum de revenus calculé en fonction du nombre de personnes composant le foyer.

L’ouverture des droits à la protection complémentaire en matière de santé s’apprécie au regard des ressources perçues par le foyer au cours de la période des douze mois civils précédant la demande.

Le plafond annuel de la sécurité sociale prévu à l’article L. 861-1 du code de la sécurité sociale est fixé par arrêté. Il varie chaque année en fonction de la composition du foyer et était fixé à 13 215 euros pour un foyer de deux personnes en 2018.

En l’espèce, le tribunal constate que sur le formulaire de demande de couverture maladie universelle complémentaire établi le 25 mars 2018, madame [L] [F] a déclaré que les ressources de son foyer se sont élevées à 13 122,55 euros entre le 1er mars 2017 et le 28 février 2018.

Il résulte en outre des éléments recueillis au cours de l’enquête diligentée par la caisse primaire, que les revenus du foyer se sont élevés, en réalité, à la somme de 24 021,50 euros sur la même période de référence, soit un écart de 10 898,95 euros correspondant à divers virements et chèques crédités sur le compte bancaire du fils de madame [L] [F], demeurant au foyer familial.

Madame [L] [F] explique qu’elle n’a pas eu connaissance de ces revenus encaissés par son fils sur son propre compte, auquel elle n’avait pas accès. Elle conteste avoir sciemment occulté ces revenus lors de la demande de prestations. Elle ne conteste pas que ces ressources, ajoutées aux revenus déclarés, entraînent le dépassement du plafond de ressources pour bénéficier de la couverture maladie universelle complémentaire.

Elle ne conteste pas davantage qu’au cours de la période du 1er mai 2018 au 30 avril 2019, le foyer a indument perçu des prestations à hauteur de 409,37 euros, ni que des retenues sur prestations sont intervenues, réduisant l’indu à 344,10 euros au jour de la clôture des débats.

Madame [L] [F] sera donc condamnée à payer à la caisse primaire d’assurance maladie du Rhône la somme de 344,10 euros au titre du solde de l’indu de prestations de couverture maladie universelle complémentaire pour la période du 1er mai 2018 au 30 avril 2019.

2. Sur la pénalité financière

Selon l’article L. 114-17-1, I et II du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue de la loi n°2018-727 du 10 août 2018 et de l’ordonnance n° 2018-358 du 16 mai 2018 applicable au litige, le directeur d’un organisme local d‘assurance maladie peut infliger une pénalité financière aux bénéficiaires (…) de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l‘article L. 861-1 (…) pour leurs agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règles du présent code la protection complémentaire en matière de santé (…).

Selon le IV de ce même texte, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie (…) notifie les faits reprochés à la personne physique ou morale en cause, afin qu’elle puisse présenter ses observations dans un délai fixé par voie réglementaire.

Selon les V et VII du même texte, la pénalité doit, sauf cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire, être prononcée après l’avis de la commission des pénalités, composée et constituée au sein du conseil ou du conseil d‘administration de l‘organisme local d‘assurance maladie.

En l’espèce, le tribunal relève que le courrier de notification des griefs en date du 23 juillet 2019 ainsi que le courrier de convocation devant la commission des pénalités du 2 septembre 2019 ont été envoyés à madame [L] [F], sous son nom d’épouse ([X]) alors que la notification de la pénalité financière du 8 novembre 2019 a été faite à son nom de naissance.

La caisse primaire d’assurance maladie du Rhône ne peut valablement prétendre que l’assurée ne l’aurait pas informée de la perte de l’usage de son nom marital, dès lors que la demande de couverture maladie universelle complémentaire du 25 mars 2018 a été formée par madame [L] [F] sous son nom de naissance et sans ajout d’un quelconque autre nom d’usage.

La caisse primaire d’assurance maladie du Rhône ne démontre pas qu’en dépit de cette erreur sur le nom (l’adresse étant exacte), l’assurée aurait néanmoins réceptionné le courrier de notification des griefs, ainsi que la convocation devant la commission des pénalités.

Or, il s’agit de formalités substantielles de la procédure de pénalité, permettant à l’assurée de faire valoir contradictoirement ses observations, lesquelles sont susceptibles d’avoir une incidence à la fois sur l’issue de la procédure et, en cas de pénalité infligée, sur le montant de celle-ci.

Il en résulte que la procédure de pénalité est irrégulière.

En conséquence, la pénalité d’un montant de 600 euros notifiée à madame [L] [F] le 8 novembre 2019 sera annulée.

Le pôle social du tribunal judiciaire de Lyon, statuant publiquement, par jugement contradictoire et en dernier ressort :

CONFIRME le solde de l’indu de prestations de couverture maladie universelle complémentaire pour la période du 1er mai 2018 au 30 avril 2019 pour un montant actualisé de 344,10 euros ;

CONDAMNE madame [L] [F] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie du Rhône la somme de 344,10 euros ;

ANNULE la pénalité financière de 600 euros notifiée à madame [L] [F] le 8 novembre 2019 ;

CONDAMNE la caisse primaire d’assurance maladie du Rhône aux dépens de l’instance.

Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal le 30 octobre 2024 et signé par le président et la greffière.

LA GREFFIÈRE LE PRÉSIDENT
A. GAUTHE J. WITKOWSKI