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délivrées le

à

3e chambre sociale

ARRÊT DU 01 Mars 2023

Numéro d’inscription au répertoire général : N° RG 18/00771 – N° Portalis DBVK-V-B7C-NRAT

ARRÊT n°

Décision déférée à la Cour : Jugement du 09 JANVIER 2018 TRIBUNAL DES AFFAIRES DE SECURITE SOCIALE D’AUDE

N° RG21500108

APPELANTE :

Madame [S] [Y]

[Adresse 4]

[Adresse 4]

Représentant : Me Alain TERRAL, avocat au barreau de BEZIERS

INTIMEE :

CPAM DE [Localité 5]

[Adresse 3]

[Adresse 3]

Représentant : Me Jean daniel CAUVIN de la SCP CAUVIN, LEYGUE, avocat au barreau de MONTPELLIER

COMPOSITION DE LA COUR :

L’affaire a été débattue le 19 JANVIER 2023, en audience publique, devant la Cour composée de :

Monsieur Richard BOUGON, Conseiller, faisant fonction de président spécialement désigné à cet effet

Mme Isabelle MARTINEZ, Conseillère

Monsieur Pascal MATHIS, Conseiller

qui en ont délibéré.

Greffier, lors des débats : M. Philippe CLUZEL

ARRÊT :

– Contradictoire;

– prononcé par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile ;

– signé par Monsieur Richard BOUGON, Conseiller, faisant fonction de président spécialement désigné à cet effet , et par Mademoiselle Sylvie DAHURON, greffier.

*

* *

EXPOSÉ DU LITIGE

Mme [S] [Y] exerçait la profession d’infirmière libérale dans un cabinet en compagnies de deux cons’urs, Mmes [Z] et [B].

Le 26 août 2013, la CPAM de [Localité 5] a notifié à Mme [S] [Y] les résultats d’un contrôle administratif d’activité en ces termes :

« Dans le cadre de ses missions de contrôle, la caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 5] a procédé à l’étude d’une partie de votre activité sur la période du 01/08/2011 au 20/05/2012. À l’issue de cette étude, les anomalies retenues sont les suivantes :

‘ Non-respect de l’article 13 de la NGAP, frais de déplacement pour actes effectués au domicile du malade,

‘ Doubles facturations,

‘ Actes non remboursables,

‘ Non-respect de l’article 11 des Dispositions Générales de la NGAP ‘ Actes multiples au cours de la même séance,

‘ Non-respect du Titre XVI de la NGAP ‘ Article 11, cumul AIS+AMI,

‘ Surfacturation d’actes,

‘ Surcharge sur prescription,

Si elles étaient confirmées, ces anomalies généreraient un préjudice financier de 4 947,72 €. Vous trouverez en annexe du présent courrier le détail de celles-ci et les préjudices afférents. [‘] »

Mme [S] [Y] a répondu par lettre du 11 septembre 2013 en fournissant un certain nombre d’explications concernant les actes contestés. Elle terminait sa correspondance ainsi :

« À titre indicatif, et non pas à titre d’excuses je tiens à vous préciser les faits suivants : Si l’on tient compte du travail infirmier proprement dit avec un rythme de journée intensif, il faut y rajouter les appels multiples aux médecins traitants, au laboratoire d’analyse ; le relai avec les pharmacies et souvent le contrôle et les ordonnances du matériel manquant avec les prestataires de services, et tous les multiples incidents ou manques prenant vite un côté dramatique pour nos patients. Vous devez tenir compte d’un travail administratif souvent pris sur mes heures de repos. Il se peut que sur le volume de télétransmissions émises, il se glisse des erreurs de cotations que je ne conteste pas. Le contrôle du paiement des mutuelles s’étant rajouté au contrôle des ordonnances correctement remplies et envoyées avec les bordereaux dans les délais impartis a augmenté de beaucoup le temps passé à ces formalités et l’abandon souvent d’impayés par lassitude. 2011 et 2012 ont été en plus pour notre cabinet deux années difficiles par l’hospitalisation à deux reprises pour de longues périodes pour l’une d’entre nous et nous avons dû assurer à deux un travail prévu pour trois. »

La CPAM de [Localité 5] lui notifiait un indu suivant lettre du 29 janvier 2014 en ces termes :

« La caisse a procédé à l’étude d’une partie de votre activité sur la période du 01/08/2011 au 20/05/2012. Considérant les faits constatés au cours de cette analyse, ainsi que vos observations réceptionnées le 26 septembre 2013, la caisse décide de retenir les anomalies suivantes, à savoir ;

‘ Non-respect de l’article 13 de la NGAP, frais de déplacement pour actes effectués au domicile du malade,

‘ Doubles facturations,

‘ Actes non remboursables,

‘ Non-respect de l’article 11 des Dispositions Générales de la NGAP ‘ Actes multiples au cours de la même séance,

‘ Non-respect du Titre XVI de la NGAP ‘ Article 11, cumul AIS+AMI,

‘ Surfacturation d’actes,

‘ Surcharge sur prescription,

Vous trouverez dans le tableau ci-joint le récapitulatif des anomalies relevées, dont le montant s’élève à 3 888,68 € [‘]. »

Le conseil de Mme [S] [Y] saisissait la commission de recours amiable le 29 mars 2014.

Le 21 août 2014, la caisse notifiait à Mme [S] [Y] les griefs et le montant maximum de la pénalité encourue à hauteur de 1 944 €.

Le 5 novembre 2014, la commission des pénalités prenait la délibération suivante :

« Le Rapporteur présente le dossier. Mme [Y] exerce depuis 2010 en qualité d’infirmière libérale. Elle exerce à [Localité 8]. L’analyse d’activité a porté sur la période du 1er août 2011 au 20 mai 2012 et a concerné 16 assurés. Les anomalies constatées ont été les suivantes :

‘ Non-respect de l’article 13 de la NGAP, frais de déplacement pour actes effectués au domicile du malade.

‘ Doubles facturations.

‘ Actes non remboursables.

‘ Non-respect de l’article 11 titre XVI NGAP- (Cumul AIS et AMI).

‘ Non-respect du titre XV de la NGAP ‘ Article 2 et 3.

‘ Surfacturation d’actes.

‘ Surcharge sur prescription.

Chacune des anomalies constatées vont être explicitées quelques exemples. [‘]

Non-respect de l’article 11 titre XVI de la NGAP (cumul AIS et AMI)

Dossier FA A 2 26

Démarche de Soins Infirmiers DSI du 01/04/2011 : « soins infirmiers 3 fois par jour à domicile [‘] (Surveillance glycémie, injection insuline, hygiène, prévention, préparation du traitement et surveillance de la prise » : soit 4 séances de soins infirmiers AIS3 par jour, en deux passages.

DSI du 01/08/2011 : 4 séances de soins infirmiers AIS3 par jour, en deux passages.

DSI du 01/01/2012 : 4 séances de soins infirmier AIS3 par jour, en deux passages et autres risques :

surveillance diabète, dextro et insuline 3 fois par jour, surveillance et préparation traitement

DSI du 01/04/2012 : 4 séances de soins infirmier AIS3 par jour, en deux passages et autres risques surveillance diabète, dextro et insuline 3 fois par jour, surveillance et préparation traitement.

Mme [Y] a facturé de différentes manières :

4 AIS 3 + 5 AMI 1 + 1 AMI 2 + 1 AMI 3 + 1 AMI 4 + 4 IFA

4 AIS 3 + 9 AMI 1 + 4 IFA

4 AIS 3 + 3 AMI 2 + 5 IFA

Or, conformément à la NGAP, la cotation AIS est une cotation globale qui doit inclure l’ensemble des actes relevant de la compétence d’un infirmier. Ainsi le matin et le soir Mme [Y] ne peut coter en sus de l’AIS 3 une cotation AMI. Facturation à retenir : 4 AIS 3 + 3 AMI 1 + 3 IFA pour soins infirmiers matin et soir et dextro et injection insuline/lente/rapide le midi.

Dossier FE J 2 45 02

Démarche de Soins Infirmiers DSI du 28/02/2012 : 3 AIS 3 par jour, en deux passages. Mme [Y] a facturé : 3 AIS 3 + 4 AMI 1 + 2 IFA. L’absence de prescription médicale ne permet pas de justifier la facturation d’actes infirmiers en sus de la cotation globale en AIS 3. Facturation à retenir : 3 AIS 3 + 2 IFA,

Actes non-remboursables

Concernant la pose d’une contention : la facturation de la pose d’une contention (bas de contention) n’est pas prévue par la NGAP et ne peut donc donner lieu à remboursement par l’Assurance Maladie. Concernant la prise en charge de la préparation du traitement : en application de l’article 10 (Titre XVI ‘ Chapitre I) de la NGAP, la cotation pour la préparation et la surveillance de la prise médicamenteuse est applicable seulement pour les patients présentant des troubles psychiatriques avec établissement d’une fiche de surveillance.

Dossier C RO 1 21 02

Prescription du 01-08-2011 : « pose d’une contention du membre inférieur + préparation du traitement pendant 3 mots ». Pour les actes réalisés entre le 01-08-2011 et le 30-09-2011, Mme [Y] a facturé : 4 AMI 2 + 2 IFA. Or, la NGAP ne prévoit pas, la prise en charge par l’assurance maladie, des bas de contention, ni la prise en charge de la préparation des médicaments, pour des patients non atteint de troubles psychiatriques. Conformément à la NGAP, l’Assurance Maladie ne peut prendre en charge ces actes.

Dossier A FR 135 05

Démarche de Soins Infirmiers DSI du 23/02/2012 : 4 séances de soins infirmier AIS 3 par jour en deux passages + Autres risques : surveillance tension artérielle. Mme [Y] facture : 4 AIS 3 + 1 AMI 1 + 3 IFA. La NGAP ne prévoit pas la prise en charge par l’Assurance maladie, de la surveillance de la tension artérielle. La facturation conforme à la NGAP est 4 AIS 3 + 2 IFA.

Surcharge sur prescription

[‘]

Dossier C RO 1 21 02

La prescription du Dr [P] [N] fait apparaître une surcharge de la date de la prescription, la date surchargée : 01-10-2011. La prescription mentionne « pose d’une contention du membre inférieur et préparation du traitement pendant 3 mois ». La surcharge de la date remet en cause la validité globale de la prescription pour les actes réalisés postérieurement au 01-10-2011, nonobstant la prise en charge de la pose d’une contention non prévue par la NGAP.

Non-respect de l’article 13 des conditions générales de la NGAP concernant les frais de dé déplacement

Conformément aux dispositions fixées par l’article 13 des conditions générales de la NGAP, lorsqu’au cours d’un même déplacement, dans un même lieu d’hébergement pour effectuer des soins, les frais de déplacement ne peuvent être effectués qu’une seule fois.

Dossier A GE 2 37 07

A 10 reprises, Mme [Y] a facturé 2 déplacements pour des actes réalisés sur 2 patients vivant sous le même toit. -A Ge 2 37 07 ‘ A Fr 1 35 05

Dossier B AN 2 65 09

Mme [Y] a facturé 2 déplacements pour des actes réalisés sur 2 patients vivant sous le même toit. – D Pa 2 65 09 ‘ B An 2 65 09

Dossier L CH 1 47 10

Mme [Y] a facturé 2 déplacements pour des actes réalisés sur 2 patients vivant sous le même toit. – L Ch 1 47 10 ‘ L Ro 1 47 10

Surfacturation d’actes et autres anomalies

Dossier L RE 2 43 11

Démarche de soins infirmier DSI du 01/02/2012 : 2 séances de soins infirmiers AIS3 par jour, en deux passages. Prescription du 15-02-2012 : une injection tous les jours pendant 15 jours. Facturation de Mme [Y] pour les soins soit : 3 AIS 3 + 1 AMI 1 + 2 IFA ou 3 AIS +2 AMI 1 + 2 IFA. Facturation retenue conforme à la NGAP : 2 AIS 3 + 2 IFA. Absence de DSI sur la période d’août 2011 à janvier 2012. À compter du 01-02-2012, DSI établie pour 2 AIS 3 par jour, en deux passages.

Dossier LB SI 2 24 02

Démarche de soins infirmiers DSI du 01-03-2011 : 1 séance de soins infirmiers AIS 3 par jour, en un passage. Démarche de soins infirmiers DSI du 29-09-2011 : 1 séance de soins infirmiers AIS 3 par jour, en un passage. Mme [Y] facture quotidiennement 1 AIS 3 + 1 IFA et 2 fois par mois, elle facture 1 AMI 1.5 + 1 AIS 3 +2 IFA. Une requête sur la consommation médicale de l’assurée fait apparaître des actes de biologie. L’acte inhérent au prélèvement sanguin, est inclus dans la cotation AIS 3. Facturation conforme à retenir : 2 AIS 3 + 1 IFA

Historique de la Procédure

[‘]

Observations formulées par Maître [M] en séance :

Maître [M] sollicite que les trois affaires puissent être présentées et débattues en même temps, s’agissant de trois infirmières exerçant dans le même cabinet médical, et pour lesquelles la majorité des anomalies retenues sont identiques et concernent les mêmes patients. Sur le principe, Maître [M] remet en cause la procédure des pénalités financières engagée contre ses clientes, au motif que les indus ont été contestés devant la Commission de recours amiable et qu’ils ne revêtent pas un caractère définitif. Pour Maître [M], il ne peut être statué sur les pénalités financières, avant qu’il ne soit statué sur le principal. Les professionnels de santé doivent bénéficier d’une présomption d’innocence, tant que le principal et donc les sommes indûment perçues n’ont pas de caractère définitif. Maître [M] argumente également en s’appuyant sur la lecture de l’article R. 147-8 1° qui précise que peuvent faire l’objet de pénalités, les professionnels de santé qui ont obtenu ou tenté d’obtenir le versement de sommes indues. Ainsi, seul un indu définitif pourrait justifier la mise en place d’une procédure des pénalités.

La caisse rappelle qu’en application de l’article R. 148-7 2° peuvent faire l’objet d’une pénalité financière les professionnels de santé n’ayant pas respecté les conditions de prise en charge des actes soumis au remboursement. La procédure des pénalités fait suite à une analyse d’activité ayant mis en évidence des anomalies de facturation. La procédure en restitution d’indu et celle des pénalités financières sont deux procédures indépendantes et distinctes. La procédure des pénalités permet au directeur, après avis de la commission de sanctionner un comportement inhérent au non-respect de la réglementation.

Maître [M] rappelle que ses clientes travaillent dans une zone géographique rurale et relativement étendue, et que leur activité est intense. Sur le fond, pour Maître [M] et ses clientes [sic] les griefs reprochés ne sont pas justifiés.

Maître [M] : concernant les frais de déplacement pour des patients vivant sous le même toit. Elle explique que l’infirmière passe alors qu’un seul des deux patients est présent au domicile, les infirmières sont donc obligées de repasser et de coter deux passages.

La commission : les membres de la section professionnelle de la Commission rappelle les dispositions générales de la NGAP selon lesquelles lorsque les soins sont dispensés à des personnes vivant sous le même toit, le professionnel ne doit facturer qu’un seul déplacement. Ils indiquent qu’ils sont souvent confrontés à ce type de situation et afin d’éviter plusieurs passages, il convient de s’entendre pour une heure de passage afin que les deux patients soient présents. Dans l’hypothèse, ou le professionnel passe et que le patient n’est pas présent, ce passage ne peut en aucun cas être facturé à l’assurance maladie.

Maître [M] : concernant les cumuls d’actes et plus précisément les cumuls d’AIS et d’AMI. Il s’agit de patients avec des pathologies lourdes ou qui sont grabataires nécessitant plusieurs passages dans la journée.

La commission rappelle les règles fixées par la NGAP en matière de « soins infirmiers ». « La séance de soins infirmiers comprend l’ensemble des actions de soins liées aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d’autonomie de la personne. La cotation forfaitaire par séance inclut l’ensemble des actes relevant de la compétence d’un infirmier ».

Ainsi, il ne peut être coté en sus d’un AIS 3 des AMI pour piqûres ou pansements simples (actes techniques), ces actes sont inclus dans l’acte de « soins infirmiers » dit AIS 3. Les injections d’insuline, dextro matin et soir, ne peuvent être cotées en sus des 2 AIS 3 cotée matin et soir. Les professionnels rappellent qu’il est toujours possible pour des cas médicaux particuliers de solliciter par le biais d’une entente préalable l’avis du Contrôle médical de la Caisse, pour valider des cotations spécifiques pour des soins particuliers en plusieurs passages.

Maître [M] : Elle précise que ses clientes souhaitent rendre le meilleur service à leur patient, en étant les plus rapides possible puisque exerçant dans un secteur géographique rural. Elle insiste sur l’absence d’intention de frauder de la part de ses clientes.

La commission rappelle que les infirmiers libéraux sont tenus de respecter la Convention qui les lie à l’Assurance Maladie. Les conditions de prise en charge des actes et soins infirmières définies dans la NGAP, font partie intégrante de leurs obligations conventionnelles. Il s’agit ici de respect des obligations légales et contractuelles.

Maître [M] : Concernant les prescriptions médicales qui sont parfois incomplètes qui ne reflètent pas la réalité des actes infirmiers réalisés. Maître [M] rappelle la difficulté pour solliciter les médecins spécialistes.

La commission : les membres professionnels s’accordent sur certaines difficultés qui peuvent occasionnellement être rencontrées mais insistent sur les obligations de l’infirmier face à l’assurance maladie. Les infirmiers doivent facturer conformément aux éléments mentionnés sur la prescription médicale. Ainsi, les infirmiers ont tout intérêt, lorsque la prescription médicale manque de précision, de se rapprocher du médecin afin d’obtenir une prescription conforme aux soins à réaliser et ainsi pratiquer les cotations adéquates.

Maître [M] sollicite l’indulgence des membres de la Commission, car ses clientes sont de bonne foi. Rappelle qu’il s’agit d’une « primo-infraction » et que ses clientes ont très mal vécu cette procédure engagée à leur encontre, s’estimant traitées comme des fraudeuses.

La caisse rappelle qu’il ne s’agit pas d’une procédure enclenchée dans le cadre de constats de « fraude » mais de constats de « faute ».

La commission demande à Maître [M] de rappeler à ses clientes que l’adhésion à la Convention implique pour les signataires des droits mais également des devoirs. Le respect des règles de facturation et des règles de prise en charge fixées par la NGAP, relèvent des obligations incombant à tous les professionnels de santé. Pour les membres de la commission, la convention nationale est un contrat avec des engagements réciproques.

Recommandations de la commission :

Les membres de la commission recommandent à Mme [Y] de participer à des formations professionnelles sur la réglementation et la NGAP. Maître [M] quitte la séance.

Avis de la commission

La matérialité et la gravité des faits :

L’analyse d’activité a porté sur la période du 1er août 2011 au 20 mai 2012. Pour les membres de la commission il est établi que Mme [Y] a commis des erreurs dans les cotations facturées à l’assurance maladie, notamment :

‘ le non-respect de l’article 11 du titre XVI de la NGAP. En effet, Mme [Y] a cumulé des AIS 3 et des AMI alors que la NGAP prévoit que l’acte technique (AMI) est inclus dans la NGAP.

‘ La cotation d’actes non pris en charge par l’assurance maladie, tels que la pose de bas de contention.

‘ La surcharge d’une prescription. Alors que la prescription médicale est intangible.

‘ Le non-respect des règles de facturation des frais de déplacement pour les patients vivant sous le même toit. Si plusieurs passages sont nécessaires pour la convenance personnelle d’un des deux patients ou du professionnel ils ne peuvent donner lieu à remboursement par l’assurance maladie.

‘ Surfacturation d’acte. Facturation de 3 AIS 3 en plus alors que la DSI en prévoit 2 séances.

Pour les membres de la commission, la matérialité des faits est établie. Position de la commission : À l’unanimité, les faits reprochés sont établis et peuvent être qualifiés de fautes graves.

Les motifs pour lesquels la Commission admet ou non le bien fondé des arguments présentés par Maître [M] :

Les membres de la commission ont entendu les arguments présentés par Maître [M]. Cependant ils estiment que les anomalies constatées sont avérées. Qu’il est de la responsabilité de chaque professionnel de santé de respecter les règles de facturations et de prise en charge fixées par la NGAP, il s’agit d’une obligation conventionnelle qui s’impose à tous les signataires de la Convention Nationale. Que les difficultés rencontrées par Mme [Y] dans l’exercice de sa profession sont communes à l’ensemble de la profession et qu’elles ne peuvent expliquer pas les anomalies de cotations constatées.

La responsabilité de l’intéressée :

Pour les membres de la commission, Mme [Y] a méconnu la NGAP. Position de la commission : À l’unanimité Mme [Y] est reconnue responsable des griefs qui lui sont reprochés.

Application et montant d’une pénalité :

La commission, à l’unanimité, estime nécessaire d’appliquer une pénalité. Après discussion, le montant de 1 500 € est retenu à l’unanimité. Position de la commission : Le montant de la pénalité proposée est de 1 230 €. La Commission décide de proposer à M. [K] [G] directeur de la caisse primaire de [Localité 5], d’infliger à Mme [Y] une pénalité de 1 230 €. »

Le 17 décembre 2014, la commission de recours amiable se prononcait ainsi :

« Faits et circonstances

Mme [S] [Y] exerce depuis 2010 en qualité d’infirmière libérale, à [Localité 8]. Dans le cadre de la politique générale de Gestion de la Maîtrise des Risques, et du contrôle des dépenses de santé, le contrôle médical de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de [Localité 5] met en place des contrôles réguliers des actes et prestations réalisés par les professionnels de santé. Une analyse d’activité administrative a été réalisée sur la période du 01-08-2011 au 20-05-2012. Cette analyse d’activité menée par les services administratifs de la caisse a fait ressortir un non-respect des dispositions générales de la Nomenclature Générale des actes Professionnels et un non-respect de la Convention Nationale des Infirmiers Libéraux.

Elle s’est déroulée conformément aux dispositions réglementaires applicables et dans le respect de règles du contradictoire. La notification des résultats du contrôle administratif d’activité a été adressée à Mme [Y] le 26 août 2013. Ce courrier détaillait les anomalies constatées et invitait Mme [Y] à faire ses observations dans un délai d’un mois. Par courrier du 11 septembre 2013, Mme [Y] a fait part de ses observations. Par courrier du 16 décembre 2013, la Caisse Primaire notifiait à Mme [Y] les conclusions du contrôle, ainsi que les suites contentieuses qui allaient être engagées par la Caisse Primaire à son encontre. À savoir :

‘ Récupération des sommes indûment remboursées

‘ Saisine de la commission des Pénalités

Par courrier du 29 janvier 2014, auquel était joint le relevé détaillé des anomalies constatées, la caisse a notifié à Mme [Y] un indu d’un montant de 3 888,68 € sur le fondement de l’article L. 133-4 du code de Sécurité Sociale. À ce courrier était annexé un tableau récapitulatif des anomalies retenues et du montant indûment perçu. Ce tableau mentionnait le nom de l’assuré, la nature des soins en anomalie, le montant pris en charge, la date de réalisation des soins ainsi que la date de leur prise en charge par l’Assurance Maladie. Les anomalies retenues :

‘ Non-respect de l’article 13 de la NGAP, frais de déplacement pour actes effectués au domicile du malade (23,70 €) ;

‘ Doubles facturations (10,88 €) ;

‘ Actes non remboursables (684,35 €) ;

‘ Non-respect de l’article 11 Titre XVI NGAP- (Cumul AIS et AMI) (1 780,33 €)

‘ Non-respect de l’article 11 des dispositions générales (Actes multiples au cours d’une même séance (0,95 €)

‘ Surfacturation d’actes (91,24 €)

‘ Surcharge sur prescription (1 297,23 €)

Par recours déposé à la Caisse Primaire le 1er avril 2014, Maître [M] représentant les intérêts de Mme [Y] saisissait la Commission de recours amiable. Elle émet les mêmes observations que celles formulées le 13-09-2013. Observations formulées par Maître [M] devant la Commission de recours amiable :

‘ Dossier [R] : absence de motivation de l’indu. Nature des actes consistait à des pansements aux deux jambes d’ulcères matin et soir [‘]. Vos services réclament l’intégralité des versements perçus comme si Mme [Y] n’était jamais entrée chez ce patient.

‘ Dossier M. [U] : facturation AMI sur AIS non cumulable selon NGAP = Non contesté.

‘ Dossier M. [A] : facturation de 8 Km calculée depuis le cabinet le plus proche donc celui de [Localité 6].

‘ Dossier M. [X] : Déplacement a lieu au même lieu mais pas au même horaire.

‘ Dossier [E] : injection anti-coagulant le soir et prises de sang le matin.

‘ Dossier M. [T] : Absence de contrôle lors du paiement. Effectivement facturation d’une injection et du pansement à taux plein au lieu de pansement plus injection en demi acte.

‘ Dossier Mme [C] : [‘] une intervention a été effectuée le soir pour toilette et une intervention le matin pour prise de sang.

‘ Dossier Mme [H] : Passages chez cette patiente sont en rapport avec le diabète très déséquilibré [‘] Premier passage dextro et insuline en dose adaptée passage de l’aide de vie Deuxième passage pour toilette Troisième passage à 11h30 pour dextro et insuline Quatrième passage à 18 h pour dextro insuline Dernier passage vers 20 h pour toilette et installation au lit.

‘ Dossier [F] : Vaccin anti-grippe en même temps que son mari.

‘ Dossier Mme [U] : la patiente n’étant pas toujours présente lors des soins de son époux. Mme [Y] a dû repasser.

‘ Dossier Mme [J] : cumul AIS AMI. Pansements difficiles

‘ Dossier Mme [W] : Facturation en double

‘ Dossier Mme [I] : Il est retenu AMI 1 + IFA pour injections faites et facturées normalement.

Maître [M] conteste l’indu et sollicite que soient portés à sa connaissance les éléments rejetés et la motivation du rejet.

Discussion

[‘] Dans le cadre de l’analyse d’activité il a été constaté le non-respect des règles édictées par la Nomenclature Générale des Actes Professionnels. La caisse primaire a constaté que Mme [Y] facturait certains actes en dehors des conditions de prise en charge.

Non-respect de l’article 13 des conditions générales de la NGAP concernant les frais de déplacement ‘ Montant de l’indu : 23,70 €

Conformément aux dispositions fixées par l’article 13 des conditions générales de la NGAP, lorsqu’au cours d’un même déplacement, dans un même lieu d’hébergement pour effectuer des soins, les frais de déplacement ne peuvent être facturés qu’une seule fois.

Dossier G Amorozi : Observations Mme [Y] : les deux patients sont au même domicile mais pas toujours présents simultanément. Conformément aux dispositions générales de la NGAP lorsque les soins doivent être dispensés à deux assurés vivant sous le même toit, le professionnel de santé ne doit facturer qu’un seul déplacement. Le professionnel doit s’entendre avec les patients afin qu’ils soient au domicile au même moment, à défaut l’indemnité kilométrique est à la charge du patient et ne peut être facturée à l’Assurance Maladie.

Dossier Falanga : Observations Mme [Y] : Déplacement a lieu au même lieu mais pas à la même heure. [‘]

Dossier M. [A] : Observations de Mme [Y] : facturation de 8 Km calculée depuis le cabinet le plus proche donc celui de [Localité 6] [‘] Le remboursement des IK ne peut excéder le montant de l’IK calculé par rapport au professionnel de santé le plus proche du domicile du patient. À savoir la commune de [Localité 6]. Après vérification, les membres de la Commission constatent que le kilométrage à retenir selon le Site « Via Michelin » est de 6 Km. La Commission retient le kilométrage facturé par Mme [Y] soit 8 Km. Indu annulé pour 0.70 €

Dossier [F] : Observations de Mme [Y] : Vaccin anti-grippe en même temps que son mari. [‘]

La commission révise le montant de l’indu pour cette anomalie : 23 €.

Doubles facturations ‘ Montant indu : 10,88 €

Dossier Mme [W] : Observations Mme [Y] : Facturation en double en remplacement de ma collègue [B] qui elle n’a rien perçu. Mme [Y] n’apporte aucun élément probant permettant de justifier sa facturation et ses observations. La commission confirme le bien-fondé de l’indu pour cette anomalie (10,88 €).

Actes non-remboursables ‘ Montant indu : 684,35 €

[‘]

Dossier F Amorzi : Observations de Mme [Y] : facturation AMI sur AIS non cumulables selon NGAP = Non contesté.

Démarche de Soins Infirmiers DSI du 01-01-2012 et du 23/02/2012 : 4 séances de soins infirmiers AIS 3 par jour en deux passages + Autres risques : surveillance tension artérielle. Prescription du 01-01-2012 : surveillance tension artérielle. Mme [Y] facture : 4 AIS 3 + 1 AMI 1 + 3 IFA. La NGAP ne prévoit pas la prise en charge par l’Assurance maladie, de la surveillance de la tension artérielle. De plus l’acte AIS est un acte global, ne permettant pas la facturation d’actes techniques en sus. La facturation conforme à la NGAP est 4 AIS 3 + 2 IFA

Dossier R [R] : observations de Mme [Y] : absence de motivation de l’indu. Nature des actes consistait à des pansements aux deux jambes d’ulcères matin et soir [‘]. Vos services réclament l’intégralité des versements perçus comme si Mme [Y] n’était jamais entrée chez ce patient.

Éléments médicaux joints à la facturation : Prescription du 01-08-2011 : « pose d’une contention du membre inférieur + préparation du traitement pendant 3 mois ». Pour les actes réalisés entre le 01-08-2011 et le 30-09-2011, Mme [Y] a facturé : 4 AMI 2 + 2 IFA. Or, la NGAP ne prévoit pas la prise en charge par l’assurance maladie, des bas de contention, ni la prise en charge de la préparation des médicaments, pour des patients non atteints de troubles psychiatriques. Motif de l’indu : Actes non remboursables. Conformément à la NGAP, l’Assurance Maladie ne peut prendre en charge ces actes. Mme [Y] n’apporte aucun élément probant permettant de justifier sa facturation et ses observations.

La commission confirme le bien-fondé de l’indu pour cette anomalie. (684.35 €)

Non-respect de l’article 11 titre XVI NGAP (cumul AIS et Ami) ‘ Montant indu : 1 780,33 €

[‘]

Dossier Mme [J] : Absence d’observation.

Dossier A [H] : Observations de Mme [Y] : Passages chez cette patiente sont en rapport avec le diabète très déséquilibré [‘] ‘ dextro et insuline en dose adaptée passage de l’aide de vie Deuxième passage pour toilette Troisième passage à 11h30 pour dextro et insuline Quatrième passage à 18 h pour dextro insuline Dernier passage vers 20 h pour toilette et installation au lit.

Démarche de Soins Infirmiers DSI du 01/04/2011 : « soins infirmiers 3 fois par jour à domicile [‘] (surveillance glycémie, injection insuline, hygiène, prévention, préparation du traitement et surveillance de la prise » : soit 4 séances de soins infirmiers AIS3 par jour, en deux passages.

DSI du 01/08/2011 : 4 séances de soins infirmiers AIS3 par jour, en deux passages.

DSI du 01/01/2012 : 4 séances de soins infirmiers AIS3 par jour, en deux passages et autres risques : surveillance diabète, dextro et insuline 3 fois par jour, surveillance et préparation traitement

DSI du 01/04/2012 : 4 séances de soins infirmiers AIS3 par jour, en deux passages et autres risques surveillance diabète, dextro et insuline 3 fois par jour, surveillance et préparation traitement

Mme [Y] a facturé de différentes manières :

4 AIS 3 + S AMI 1 + 1 AMI 2 + 1 AMI 3 + 1 AMI 4 + 4 IFA

4 AIS 3 + 9 AMI 1 + 4 IFA

4 AIS 3 + 3 AMI 2 + 5 IFA

Or, conformément à la NGAP, la cotation AIS est une cotation globale qui doit indure l’ensemble des actes relevant de la compétence d’un infirmier. Ainsi le matin et le soir Mme [Y] ne peut coter en sus de l’AIS3 une cotation AMI. Au vu des prescriptions fournies à l’appui de sa facturation, la facturation aurait dû être : 4 AIS 3 + 3 AMI 1 + 3 IFA pour soins infirmiers matin et soir et dextro et injection insuline/lente/rapide le midi. Nonobstant, il convient de rappeler à Mme [Y] que suite aux observations formulées le 11-09-2013 sur l’état pathologique de l’assurée, l’avis du Médecin conseil a été sollicité la cotation retenue a été : 4 AIS 3+4 AMI 1+4 IFA. Les cotations facturées au-delà des cotations validées par le Médecin conseil ont été retenues au titre de l’indu.

La commission confirme le bien-fondé de l’indu pour cette anomalie. (1 780,33 €)

Surfacturation d’actes ‘ Montant indu : 91,24 €

Dossier A [I] : Observations de Mme [Y] : Il est retenu AMI 1 + IFA pour injections faites et facturés normalement

Prescription du 20/02/2012 : 1 injection 1 fois par jour SC pendant 10 jours

Prescription du 01/03/2012 : 1 injection SC tous les jours pendant 15 jours + prélèvement 1 fois par semaine pendant 15 jours

Facturation infirmière : 1 AMI 1 + 1 AMI 1,5 + 2 IFA. L’infirmière facture 2 déplacements afin de pouvoir facturer tous les actes à taux plein. Facturation retenue : 1 AMI 1,5 + 1 AMI 0,5 + 1 IFA

Actes du 01/03/2012 au 23/03/2012

Prescription du 01/03/2012 : 1 injection SC tous les jours pendant 15 jours + prélèvement 1 fois par semaine pendant 15 jours.

Les explications de Mme [Y] ne sont justifiées par aucun élément médical factuel.

Dossier R Llaoneta : Absence d’observations de Mme [Y].

DSI du 01/02/2012 : 2 AIS 3 + 2 IFA tous les jours. Prescription 15/02/2012 : 1 injection IM 2 fois par jour pendant 5 jours

Facturation de Mme [Y] : 2 AIS 3 + 2 AMI I + 4 IFA

Facturation retenue : 2 AIS 3 + 2 IFA. Mme [Y] ne respecte pas l’article 11 du Titre XV Chapitre I de la NGAP concernant le non-cumul AIS et AMI

Dossier Mr [E] : Observations Mme [Y] : injection anti-coagulante soir et prises de sang le matin.

L’absence de prescription ne nous permet pas de définir la nature des actes réalisés, Cependant Mme [Y] facture 2 déplacements afin de pouvoir facturer tous les actes à taux plein. Les explications de Mme [Y] ne sont justifiées par aucun élément médical factuel.

Dossier S Le bouche : Observations de Mme [Y] : [‘] une intervention a été effectuée le soir pour toilette et une intervention le matin pour prise de sang.

Mme [Y] facture quotidiennement 1 AIS 3 + 1 IFA et environ 2 fois par mois elle facture 1 AMI 1,5 + 1 AIS 3 + 2 IFA. L’absence de prescriptions ne nous permet pas de définir la nature des actes facturés. Cependant une requête sur la consommation médicale de l’assuré a fait ressortir des actes de biologie aux jours où l’AMI est facturé. De ce fait on peut en conclure que l’AMI 1,5 correspond à 1 prélèvement. Prélèvement qui pourrait être réalisé au même moment que l’AIS.

La commission confirme le bien-fondé de l’indu pour cette anomalie (91,24 €)

Non-respect de l’article 11 des dispositions générales (actes multiples au cours d’une même séance (0,95 €)

Dossier [T] : Observations Mme [Y] : Absence de contrôle lors du paiement. Effectivement facturation d’une injection et du pansement à taux plein au lieu de pansement plus injection en demi acte. La commission confirme le bien-fondé de l’indu pour cette anomalie (0,95 €)

Surcharge sur prescription ‘ Montant : 1 297,23 €

Dossier R [R] :

Observation Mme [Y] : absence de motivation de l’indu. Nature des actes consistait à des pansements aux deux jambes d’ulcères matin et soir [‘]. Vos services réclament l’intégralité des versements perçus comme si Mme [Y] n’était jamais entrée chez ce patient.

Actes du 01/10/2011 au 13/01/2012. Prescription du 01/10/2011 : pose d’une contention du membre inférieur + préparation du traitement pendant 3 mois. Facturation infirmières : 4 AMI 2 + 2 IFA Facturation retenue : aucune. La date de la prescription a été modifiée. [‘] Il ressort que la prescription relative aux soins de M. [R] a été surchargée en effet la date a été modifiée. La Commission confirme le bien-fondé de l’indu pour cette anomalie. (1 297,23 €)

[‘]

Décision de la commission

La commission confirme le bien-fondé de l’indu pour un montant de 3 887,98 €. »

Contestant tant l’indu que la pénalité, Mme [S] [Y] a saisi le 27 février 2015 le tribunal des affaires de sécurité sociale de [Localité 5], lequel, par jugement rendu le 9 janvier 2018, a :

annulé partiellement l’indu réclamé par la CPAM de [Localité 5] à l’égard de Mme [S] [Y] à hauteur des sommes de 2,30 € + 2,30 € + 18,40 € + 2,32 €, soit un total de 25,32 € ;

déclaré bien-fondé le reliquat de l’indu réclamé ;

condamné Mme [S] [Y] à payer à la CPAM de [Localité 5] la somme de 3 833,44 € au titre de son activité pour la période du 1er août 2011 au 20 mai 2012 ;

dit que la pénalité financière notifiée par courrier du 22 décembre 2014 par le directeur de la CPAM de [Localité 5] est fondée dans son principe mais pas dans son montant, qui doit être ramené à 1 200 € ;

condamné Mme [S] [Y] à payer à la CPAM de [Localité 5] la somme de 1 200 € au titre de cette pénalité financière ;

débouté Mme [S] [Y] de ses autres demandes et de sa demande fondée sur l’article 700 du code de procédure civile ;

rappelé qu’il n’existe pas de dépens devant cette juridiction.

Cette décision a été notifiée le 16 janvier 2018 à Mme [S] [Y] qui en a interjeté appel suivant déclaration du 8 février 2018.

Par arrêt avant dire droit du 12 octobre 2022, la cour a :

ordonné la réouverture des débats ;

renvoyé la cause à l’audience du 19 janvier 2023 afin de permettre aux parties de produire des demandes orales ou écrites purgées d’erreur ;

sursis à statuer sur les autres demandes ;

réservé les dépens.

Vu les écritures déposées à l’audience et soutenues par son conseil aux termes desquelles Mme [S] [Y] demande à la cour de :

infirmer le jugement entrepris en ce qu’à tort il :

‘a simplement annulé partiellement l’indu réclamé par la CPAM de [Localité 5] à son égard à hauteur des sommes de 2,30 € + 2,30 € + 18,40 € + 2,32 €, soit un total de 25,32 € ;

‘a déclaré bien-fondé le reliquat de l’indu réclamé et l’a condamnée à payer à la CPAM de [Localité 5] la somme de 3 833,44 € au titre de son activité pour la période du 1er août 2011 au 20 mai 2012 ;

‘a dit que la pénalité financière notifiée suivant lettre du 22 décembre 2014 par le directeur de la CPAM de [Localité 5] est fondée dans son principe mais pas dans son montant qui doit être ramené à 1 200 € ;

‘l’a condamnée à payer à la CPAM de [Localité 5] la somme de 1 200 € au titre de cette pénalité financière ;

‘l’a déboutée de ses autres demandes ;

débouter la CPAM de [Localité 5] de l’ensemble de ses demandes et rejeter ses moyens contraires ;

dire que le montant de l’indu notifié par la CPAM de [Localité 5] est imparfait et qu’il devra être annulé ;

dire que le montant de la pénalité financière qui en découle est imparfait et devra être annulé ;

annuler la décision de notification d’indu prise par la CPAM de [Localité 5] à son encontre en date du 29 janvier 2014 ;

annuler la décision de récupération d’indu prise par la CPAM de [Localité 5] à son encontre ;

annuler la décision de notification de pénalité financière prise par la CPAM de [Localité 5] à son encontre en date du 22 décembre 2014 ;

annuler la décision d’attribution d’une pénalité financière prise par la CPAM de [Localité 5] à son encontre ;

condamner la CPAM de [Localité 5] au paiement de la somme 3 000 à son profit au titre des frais irrépétibles ainsi qu’aux entiers dépens de l’instance.

Vu les écritures déposées à l’audience et reprises par son conseil selon lesquelles la caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 5] demande à la cour de :

rejeter le recours de Mme [S] [Y] ;

confirmer le bien-fondé de l’action en recouvrement qu’elle a initiée ;

confirmer le bien-fondé de l’indu pour un montant de 3 887,98 € ;

confirmer la validité de la procédure de pénalités financières ;

confirmer l’adéquation entre le montant de la pénalité notifiée (1 230 €) et les anomalies constatées ;

condamner Mme [S] [Y] à lui rembourser les sommes suivantes :

‘3 887,98 € au titre des prestations indûment perçues ;

‘1 230,00 € au titre de la pénalité financière ;

rejeter la demande de condamnation de la caisse au titre des frais irrépétibles ;

rejeter toutes autres demandes.

MOTIFS DE LA DÉCISION

1/ Sur la commission de recours amiable

L’appelante soutient qu’aucune décision de la commission de recours amiable ne lui a été notifiée et que cette commission ne s’est pas même réunie pour examiner son recours, qu’ainsi la décision du conseil d’administration de la caisse se trouve entachée d’irrégularité et qu’en conséquence la décision de récupération de l’indu doit être annulée.

La CPAM produit la fiche de signature des trois membres de la commission de recours amiable relative à la séance du 17 décembre 2014 de 9 h à 10h45 ainsi qu’un avis de réception mentionnant une distribution le 30 décembre 2014 mais qui n’est pas signé.

La cour retient que la caisse justifie suffisamment de la réunion de la commission de recours amiable par la fiche de signature de ses membres et par la production de sa décision motivée et que la professionnelle de santé a elle-même indiqué dans son acte de saisine du tribunal des affaires de sécurité sociale du 27 février 2015 :

« Que le 17 décembre 2014 la commission de recours amiable examinait par ailleurs les arguments développés au fond et notifiait une décision de rejet datée du 22 décembre reçue le 3 janvier 2015. »

Ainsi, il apparaît que la commission de recours amiable s’est bien réunie et que sa décision a été régulièrement notifiée à la professionnelle de santé.

2/ Sur le caractère identifiable des manquements reprochés

L’appelante reproche à la notification des résultats du contrôle qui lui a été adressée le 26 août 2013 accompagnée d’un tableau de ne pas lui avoir permis d’identifier les manquements reprochés, se trouvant entachée de confusions et d’imprécisions.

Mais il ressort de la lecture attentive de la pièce incriminée qu’elle permet parfaitement d’identifier les manquements reprochés, et qu’elle a notamment permis à l’avocat qui représentait alors la professionnelle, Maître [M], de présenter devant la commission des pénalités des observations substantielles et détaillées que cette dernière a examiné dans leur détail et qu’elle a permis au même conseil de saisir la commission de recours amiable de contestations précises relatives à chaque dossier de patient, contestations qui ont été examinées en leurs détails.

Il apparaît ainsi que les manquements reprochés à la professionnelle de santé étaient et sont parfaitement identifiables.

3/ Sur le calcul de la pénalité financière

L’appelante reproche au directeur de la caisse d’avoir fixé une pénalité financière sans que soit parfaitement établi le montant de l’indu dès lors que ni la commission de recours amiable ni les juridictions ne s’étaient encore prononcées sur ce point.

Mais la cour retient que les procédures relatives à l’indu et aux pénalités sont distinctes et qu’aucune disposition législative ou réglementaire ne prescrit à la commission des pénalités d’attendre la fixation de l’indu au terme de la présente procédure judiciaire pour se prononcer. Dès lors ce moyen sera écarté.

4/ Sur l’impartialité

L’appelante reproche à la CPAM d’avoir violé le principe d’impartialité reconnu par l’article 6-1 de la Convention européenne de sauvegarde des droits de l’Homme et des libertés fondamentales en calculant la pénalité sans décision définitive concernant l’indu.

Mais le principe d’impartialité visé par l’appelante ne fait nullement obligation à la commission des pénalités d’attendre une décision définitive concernant la fixation du montant de l’indu avant de se prononcer sur la pénalité encourue dès lors qu’elle a bien entendu le conseil de l’intéressée et répondu à chacun de ses moyens sans recours à des considérations trahissant une quelconque partialité et encore que la décision prise a pu être effectivement déférée au tribunal des affaires de sécurité sociale puis à la cour, juridictions dont l’impartialité n’apparaît pas être contestée en l’espèce.

Dès lors ce moyen tiré d’une prétendue partialité de la CPAM sera rejeté.

5/ Sur la discussion des facturations

Dans leurs dernières conclusions, les parties ont discuté le montant de l’indu, non poste par poste selon la méthode retenue par la commission de recours amiable, mais patient par patient. La cour adoptera le mode de discussion choisi par les parties qui ont entendu ne pas identifier précisément chacun des bénéficiaires de soins par soucis du secret médical.

5-1/ 1er patient : M. R. CA. ‘ 1 21’

La caisse reproche à l’appelante la facturation d’actes non-remboursables ainsi qu’une surcharge sur prescription.

5-1-1/ À propos des actes non remboursables

La caisse fait valoir que la prescription médicale transmise lors de la facturation, initialement datée du 1er août 2011, mentionne : « pose d’une contention du membre inférieur + préparation du traitement pendant 3 mois » mais que la pose de bas de contention n’est pas un acte prévu à la NGAP et qu’elle ne constitue donc pas un acte remboursable et encore que la préparation des médicaments dans le cas où les patients ne sont pas atteints de troubles psychiatriques, n’est pas prévue par la nomenclature et ne peut donc être prise en charge par l’assurance maladie même si ces actes font l’objet d’une prescription médicale. Elle réclame, en application des dispositions de l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, pour les soins réalisés entre le 6 août 2011 et le 23 septembre 2011, le remboursement d’un indu pour un montant de 660 €.

Mme [S] [Y] répond que les soins prodigués étaient médicalement prescrits et l’obligeaient à passer trois ou quatre fois par jour au domicile du patient pour une surveillance accrue, afin d’effectuer et de renouveler des pansements d’ulcères variqueux aux deux jambes, une aide à la toilette et à la prise de ses repas, le patient se trouvant totalement isolé puisque sans aidant familial. Elle précise que le patient diabétique présentait des ulcères au niveau des membres inférieurs et que sa prise en charge nécessitait une surveillance particulière, notamment en ce qui concerne la mise en ‘uvre de pansements lourds au niveau des membres inférieurs, victimes d’exsudations importantes, pour prévenir l’évolution des complications ulcéreuses fréquemment associées et caractéristiques de ce type de pathologie, pouvant conduire à l’amputation. L’appelante fait valoir que si la prescription ne mentionne pas « pansement complexe » elle ne précise pas davantage « pansement simple » et qu’elle n’est pas responsable des lacunes du prescripteur.

La cour retient que l’infirmière ne saurait facturer les actes prescrits mais non prévu à la NGAP et que de plus il lui appartient de prendre attache avec le prescripteur si elle estime nécessaire d’accomplir des actes non-prescrit avant de les facturer de son propre chef. Dès lors elle se trouve bien débitrice d’un indu de 660 €.

5-1-2/ À propos de la surcharge d’une prescription

La caisse explique que la prescription initialement datée du 1er août 2011 a été surchargée au niveau de la date, le 08 (août) ayant été transformé en 10 (octobre) et qu’ainsi les soins réalisés par Mme [S] [Y] entre le 1er octobre 2011 et le 13 janvier 2012 ne peuvent donc être pris en charge par l’assurance maladie même si l’infirmière produit une nouvelle prescription médicale en date du 1er août 2011 dès lors que la prescription initiale du 1er août 2011 a été établie par le Dr [P] [N], exerçant [Adresse 1] alors que le duplicata du même 1er août 2011 fourni par l’appelante indique que le Dr [P] [N], exerce [Adresse 2], étant relevé que l’aménagement du cabinet du Dr [P] [N] à [Localité 7] date du 16 avril 2012 ce qui établit que cette prescription a été rédigée au minimum plus de huit mois après la réalisation des soins. Aussi la caisse sollicite de ce chef le remboursement d’un indu pour un montant de 1 297,23 €.

L’appelante répond que rien n’établit qu’elle ait elle-même surchargé la prescription.

Mais la cour retient que l’infirmière doit à tout le moins s’assurer que la prescription qu’elle exécute n’est pas surchargée et que de plus la caisse rapporte la preuve que le duplicata que l’appelante produit est antidaté et a été rédigé postérieurement à l’accomplissement des actes. Dès lors, Mme [S] [Y] se trouve bien redevable d’un indu de 1 297,23 € de ce chef.

5-2/ 2e patient : M. F. AM. ‘ 1 35’

La caisse de plaint de la facturation d’actes non remboursables en faisant valoir que Mme [S] [Y] a facturé 4 AIS 3 + 1 AMI 1 + 3 IFA alors que les démarches de soins infirmiers du 1er janvier 2012 et du 23 février 2012 indiquent : « 4 séances de soins infirmiers AIS 3 par jour en deux passages + autres risques : surveillance tension artérielle » ‘ « surveillance de la tension artérielle » et que l’AIS est un acte global ne permettant pas la facturation d’actes techniques en sus d’où il se déduit que l’acte AMI 1 n’aurait donc pas dû être facturé. Elle ajoute que l’acte relatif à la surveillance de la tension artérielle ne peut être pris en charge par l’assurance maladie, car il n’est pas prévu à la NGAP et qu’en conséquence la facturation conforme à la NGAP est la suivante : 4 AIS 3 + 2 IFA, soit un indu d’un montant de 24,35 €, étant relevé que pour les soins réalisés le dimanche 1er avril 2012, Mme [S] [Y] a facturé ses soins sur 3 passages et donc 3 majorations pour « dimanche » alors que la facturation de la majoration « dimanche » n’est possible que sur 2 passages conformément à la prescription et la majoration d’un troisième passage pour le même jour ne peut être pris en charge par l’assurance maladie.

L’appelante répond que le patient était grabataire, atteint de la maladie de Parkinson, de paralysie intestinale (nécessitant des lavements fréquents, des sondages anaux et des réhydratations en urgence), d’une insuffisance respiratoire (patient sous oxygène), d’une incontinence urinaire et fécale (change), d’une incapacité à boire, à manger ou à se mouvoir sans stimulation, d’une insuffisance veineuse, d’une incapacité à maintenir une hygiène corporelle correcte (toilette), sans présager de la surveillance de son traitement ce qui justifiait a minima des perfusions et une pose de sonde prescrits et prévus quotidiennement. L’appelante conteste avoir facturé une indemnité de déplacement pour un troisième passage.

La cour retient que l’AIS constitue un acte global auquel ne pouvait s’ajouter la facturation d’un AMI 1 et que la caisse n’a contesté que la majoration du troisième passage réalisé le 1er avril 2012. En conséquence l’appelante se trouve bien débitrice d’un indu de 24,35 €.

5-3/ 3e patient : M. A. GI. ‘ 1 37’

La caisse explique qu’elle reprochait à l’appelante un non-respect de l’article 13 de la NGAP concernant des frais de déplacement pour des actes effectués au domicile du malade mais que l’indu notifié à Mme [S] [Y] d’un montant de 0,70 € a été annulé suite à la décision rendue par la commission de recours amiable le 17 décembre 2014.

La cour retient qu’il n’y a donc pas lieu de statuer concernant le dossier de ce patient.

5-4/ 4e patient : M. F. FA. ‘ 1 45’

La caisse reproche à l’appelante d’avoir facturé deux frais de déplacement concernant deux patients résidant au même domicile malgré les dispositions générales de l’article 13 de la NGAP et de l’article L.162-12-1 du code de la sécurité sociale, dont il se déduit que si des soins doivent être dispensés à deux assurés vivant sous le même toit, le professionnel de santé doit s’entendre avec les patients afin qu’ils soient au domicile au même moment, et qu’à défaut l’indemnité kilométrique est à la charge du patient et ne peut être facturé à l’assurance maladie. Elle fait ainsi grief à Mme [S] [Y] d’avoir facturé un déplacement alors qu’elle a réalisé le même jour des soins sur deux patients vivant sous le même toit : M. F. FA et Mme N. FA. La caisse réclame ainsi un indu d’un montant de 2,30 €.

L’appelante répond que l’article 13-1 de la NGAP, qui prohibe la facturation de plusieurs frais de déplacement, n’est applicable qu’aux déplacements dans un établissement assurant l’hébergement des personnes âgées ce qui n’est pas le cas d’espèce.

La cour retient que la caisse ne se fonde nullement sur l’article 13-1 de la NGAP mais sur la combinaison des articles 13 de la NGAP et de l’article L.162-12-1 du code de la sécurité sociale pour retenir à bon droit que le principe d’économie posé par ce dernier texte commande une facturation unique des frais de déplacement. En l’absence de tout élément justifiant en l’espèce un double déplacement, la cour retient que l’appelante se trouve bien débitrice d’un indu de 2,30 €.

5-5/ 5e patient : M. L. BI. ‘ 1 65’

La caisse se plaint d’une surfacturation d’acte pour un montant de 2,32 €. Elle explique que l’infirmière a facturé 1 AMI 1.5 + 1 AMI 1 + 2 IFA alors qu’il n’y avait pas de prescription médicale à l’appui de la facturation, cette absence de prescription médicale ne permettant pas de définir la nature des actes réalisés.

La caisse ajoute que l’article R. 4311-7 1° et 35° du code de la santé publique dispose que l’infirmière est habilitée à pratiquer des injections et un prélèvement de sang par ponction veineuse en application d’une prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, soit en application d’un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin.

La caisse fait valoir qu’en tout état cause la facturation conforme est 1 AMI 1.5 + 1 AMI 0.5 + 1 IFA par application de l’article 11 B des conditions générales de la NGAP qui stipule que lorsqu’au cours d’une même séance, plusieurs actes inscrits à la nomenclature sont effectués sur un même malade par le même praticien, l’acte du coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre, que le deuxième acte est ensuite noté à 50 % de son coefficient et qu’ainsi en présence de deux actes côtés AMI, le deuxième acte au coefficient le plus faible noté « 1 AMI 1 » par Mme [S] [Y] doit donc être côté à 50 % de son coefficient, soit « 1 AMI 0.5 ».

L’appelante répond que le patient s’est vu prescrire une série d’injections d’anticoagulants (Lovenox) avec contrôle sanguin, en relais du traitement dont il disposait à l’hôpital, suite à son retour à son domicile, qu’elle n’a fait qu’assurer au domicile du patient le protocole qui avait été mis en place à l’hôpital, soit une injection d’anticoagulant en soirée et un contrôle sanguin en matinée. Elle ajoute que l’injection d’anticoagulant prescrite ne peut être supérieure à 1 dose / 24 h, sous peine de risque de survenue de graves complications hémorragiques.

La cour retient qu’en l’absence de prescription médicale, il n’est nullement établi que, comme l’affirme l’appelante sans le démontrer, les soins devaient être prodigués en deux séances distinctes et qu’en conséquence, il convient de retenir l’indu sollicité de 2,32 €.

5-6/ 6e patient : M. M. DA. ‘ 1 81’

La caisse se plaint d’un non-respect de l’article 11 des dispositions générales de la NGAP concernant des actes multiples au cours de la même séance. Elle explique que Mme [S] [Y] a facturé 1 AMI 2 + 1 AMI 1 + 1 IFA alors que la prescription médicale du 4 février 2012 mentionne « pansement simple ¿ j + injections SC 1/J pendant 5 jours + ablation des points séparés au 10e jour post-opératoire ». Elle soutient dès lors qu’en présence de deux actes côtés AMI, le deuxième acte au coefficient le plus faible noté « 1 AMI 1 » par Mme [S] [Y] doit être côté à 50 % de son coefficient, soit « 1 AMI 0.5 » et que la facturation conforme à la NGAP est donc 1 AMI 2 + 1 AMI 0.5 + 1 IFA, soit un indu d’un montant de 0,95 €.

L’appelante répond qu’à l’époque des faits la cotation d’un AMI représentait 3,15 €, de telle sorte que le montant de 0,95 € réclamé n’est nullement justifié.

L’article 11 de la NGAP dispose que : « Lorsqu’au cours d’une même séance, plusieurs actes inscrits à la nomenclature sont effectués sur un même malade par le même praticien, l’acte du coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre. Le deuxième acte est ensuite noté à 50 % de son coefficient. Toutefois, le second acte est noté à 75 % de son coefficient en cas d’intervention de chirurgie soit pour lésions traumatiques multiples et récentes, soit portant sur des membres différents, ou sur le tronc ou la tête et un membre. Les actes suivant le second ne donnent pas lieu à honoraires et n’ont pas à être notés sur la feuille de maladie. Toutefois, en cas de lésions traumatiques multiples et récentes, le troisième acte opératoire éventuel est exceptionnellement noté à 50 % de son coefficient ».

En l’espèce, la caisse justifie que l’AMI aurait dû être affecté du coefficient 0,5 et non 1. Le fait qu’elle sollicite de ce chef une somme inférieure à 3,15 € / 2 n’est pas de nature à s’opposer à sa réclamation concernant uniquement 0,95 € à laquelle il sera fait droit.

5-7/ 7e patient : Mme S. LE B. ‘ 2 24’

La caisse reproche à l’appelante une surfacturation d’actes. Elle explique que Mme [S] [Y] a facturé 1 AIS 3 + 1 AMI 1.5 + 2 IFA alors que l’absence de prescription ne lui permet pas de définir la nature des actes effectués. Elle indique qu’elle a émis une requête sur la consommation médicale de l’assurée qui a fait ressortir la réalisation d’actes de biologie aux jours où l’AMI a été facturé et qu’ainsi l’AMI 1.5 correspondrait à un prélèvement qui pouvait être réalisé au même moment que l’AIS. La caisse fait valoir qu’à propos de la cotation AIS et notamment de l’AIS 3, la NGAP précise que la cotation forfaitaire par séance inclut l’ensemble des actes relevant de la compétence de l’infirmier réalisé au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle et qu’ainsi la cotation AIS est une cotation globale qui doit inclure l’ensemble des actes relevant de la compétence d’un infirmier sauf deux exceptions, en présence de pansements lourds et complexes avec pour cotation « AMI 4 » ou des actes de perfusion, qui ne s’appliquaient pas en l’espèce. Elle soutient que la facturation conforme est donc 1 AIS 3 + 1 IFA, soit un indu d’un montant de 9,33 €.

L’appelante répond que la toilette de la patiente est assurée le matin par les services du CCIAS de [Localité 9] et que cette patiente nécessitait deux passages quotidiens, une première intervention pour assurer la prise de sang relative au contrôle du traitement anticoagulant laquelle doit être effectuée impérativement le matin, tandis que tant l’administration du traitement anticoagulant (pour vérification par prise de sang le matin suivant), que les nombreuses chutes nécessitant des pansements de jambe et une aide à l’immobilisation, justifiaient le passage du soir.

L’infirmière fait valoir que la commission des pénalités suggère une facturation de 2 AIS 3 + 1 IFA qui est bien plus onéreuse pour la caisse que celle qu’elle a pratiquée soit l AIS 3 + 1 IFA et seulement 2 fois par mois 1 AMI 1.5 + 1 AIS 3 + 2 IFA. Elle soutient ainsi que si l’indu ne venait pas à être annulé, il faudrait tout de même que la caisse lui reverse la facturation conforme qu’elle suggère pour les actes du 10/09/2011 et du 05/02/2012, à savoir 2 AIS 3 + 1 IFA pour chacune de ces deux journées de soin.

La cour retient qu’en l’absence de prescription médicale, l’infirmière ne saurait exiger une facturation supérieure à celle consentie par la caisse et qu’en l’espèce cette dernière est dès lors bien-fondé à lui réclamer un indu d’un montant de 9,33 € sans devoir lui régler des actes qu’elle n’a pas même tarifiés.

5-8/ 8e patient : Mme An. FALI. ‘ 2 26’

Concernant cette patiente, la caisse réclame un indu d’un montant de 1 465,33 € au vu d’un cumul AMI + AIS ainsi que des règles de prise en charge des patients insulino traités. La CPAM explique que Mme [S] [Y] a facturé :

‘ 4 AIS 3 + 5 AMI 1 + 1 AMI 2 + 1 AMI 3 + 1 AMI 4 + 4 IFA ;

‘ 4 AIS 3 + 9 AMI 1 + 4 IFA ;

‘ 4 AIS 3 + 3 AMI 2 + 5 IFA ;

alors que les démarches de soins infirmiers établies étaient les suivantes :

‘ le 1er avril 2011 : « séance de soins infirmiers, 4 par jour répartis sur 2 passages + surveillance diabète, dextro et insuline 3 fois par jour + surveillance et préparation traitement » ;

‘ le 1er août 2011 : « séance de soins infirmiers, 4 par jour répartis sur 2 passages + 2 IFA tous les jours » ;

‘ le 1er janvier 2012 : « séance de soins infirmiers, 4 par jour répartis sur 2 passages + surveillance diabète, dextro et insuline 3 fois par jour, surveillance et préparation traitement » ;

‘ le 1er avril 2012 : « séance de soins infirmiers, 4 par jour répartis sur 2 passages + surveillance diabète, dextro et insuline 3 fois par jour, surveillance et préparation traitement ».

La caisse reproche à Mme [S] [Y] d’avoir coté en sus de l’AIS 3 une cotation AMI alors qu’un tel cumul n’est possible qu’en présence de pansements lourds et complexes avec pour cotation AMI 4 ou d’actes de perfusion, exceptions qui ne s’appliquent pas en l’espèce au vu des démarches de soins infirmiers.

La caisse fait valoir que Mme [S] [Y] s’est déplacée 4 fois par jour pour prodiguer des soins à l’assurée :

‘ tout début de matinée pour dextro / insuline (2 AMI 1) ;

‘ en milieu de matinée pour les soins infirmiers (2 AIS) ;

‘ à midi pour dextro / insuline (2 AMI) ;

‘ le soir pour dextro / insuline et soins infirmiers (2AIS) ;

que les injections effectuées tôt le matin et à midi correspondent à 2 AMI 1, soit pour la journée à 4 AMI 1 mais que les injections qui ont été effectuées en milieu de matinée et le soir l’ont été en plus des soins qui ont été prodiguées à l’assurée et que dès lors les actes AMI 1, à savoir dextro / insuline, effectués en complément des actes côtés AIS, à savoir les soins du soir, sont inclus dans la cotation AIS. La caisse soutient qu’après avis du médecin conseil la facturation conforme est donc la suivante : 4 AIS 3 + 4 AMI 1 + 4 IFA pour des soins infirmiers matin et soir et dextro et injection insuline / lente / rapide le midi.

Concernant le taux de remboursement, la caisse fait valoir que c’est le professionnel de santé qui indique lors de la facturation le taux de prise en charge par l’assurance maladie et que le montant de l’indu correspond aux montants réels pris en charge par l’assurance maladie au vu des éléments de facturation transmis par Mme [S] [Y] qui n’a pas facturé à 100 % pour cette assurée, sur cette période.

L’appelante fait en effet valoir que le taux de prise en charge n’est pas de 40 ou 60 %, comme l’indique la caisse dans son tableau d’indu, mais de 100 % eu égard à l’affection longue durée (ALD) dont souffre la patiente et qu’ainsi le montant de l’indu est faux et doit être annulé.

L’appelante se prévaut des exceptions de l’article 11 du titre XVI de la NGAP qui autorise le cumuler à taux plein 1 AIS 3 avec la cotation d’un pansement lourd et complexe nécessitant des conditions d’asepsie rigoureuses ou avec des perfusions. Elle indique que cette patiente, outre son diabète de type 1, souffre d’insuffisance cardiaque, de séquelles d’accident vasculaire cérébral qui se manifestent par une mobilité réduite, d’incontinence urinaire et fécale, qu’elle doit prendre un traitement anticoagulant adaptable en permanence, en plus d’être non voyant, et qu’elle a été victime d’une infection pulmonaire aggravée ayant entraîné une déshydratation et un alitement prolongé nécessitant la pose de perfusions durant plusieurs jours.

L’infirmière se prévaut de l’article R. 4311-3 du code de la santé publique qui dispose que relèvent du rôle propre de l’infirmier ou de l’infirmière les soins liés aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie et visant à compenser partiellement ou totalement un manque ou une diminution d’autonomie d’une personne ou d’un groupe de personnes. Elle soutient que dans ce cadre elle avait compétence pour prendre les initiatives et accomplir les soins qu’elle jugeait nécessaires conformément aux dispositions des articles R. 4311-5, R. 4311-5-1 et R. 4311-6 c’est-à-dire identifier les besoins de la personne, poser un diagnostic infirmier, formuler des objectifs de soins, mettre en ‘uvre les actions appropriées et les évaluer. Elle ajoute que son initiative est conforme aux dispositions de l’article R. 4312-26 du code de la santé publique qui imposent à l’infirmier d’agir en toute circonstance dans l’intérêt du patient.

Mme [Y] explique que son équipe et elle-même ont décidé d’organiser les soins en fonction des horaires de passage des auxiliaires de vie, de manière à accentuer une surveillance accrue au moyen de plusieurs passages quotidiens et que cette décision de planification dans l’organisation des soins est non seulement conforme au rôle propre de l’infirmière, mais a été prise dans l’intérêt de la patiente, dans le but de la maintenir à domicile, avec pour effet de diminuer le coût de sa prise en charge. Elle explique que sa cotation correspond aux interventions suivantes :

‘ 7h30 : aide au lever, contrôle de la glycémie par dextro + injection de 2 insulines (une lente et une rapide), avant le passage de l’aide de vie à 8 h pour la préparation du petit déjeuner ;

‘ 10 h : toilette, car chez cette patiente, il est impossible de faire la toilette avant le petit déjeuner, du fait du risque accru d’hypoglycémie ;

‘ 12 h : contrôle de la glycémie par dextro + injection de 2 insulines (une lente et une rapide), suivi du passage de l’aide de vie pour le repas ;

‘ 18 h : contrôle de la glycémie par dextro + injection de 2 insulines (une lente et une rapide), suivi du passage de l’aide de vie pour le repas ;

‘ 20 h : toilette et installation en chambre pour le coucher ;

étant précisé que durant la période concernée, cette patiente :

‘ a été perfusée et traitée par des injections et l’administration d’aérosols pour une infection pulmonaire aiguë ;

‘ était sous traitement anticoagulant, nécessitant un suivi strict de sa prise, 3 fois par jour, et de son INR par prise de sang ;

‘ nécessitait le change complet à de nombreuses reprises au cours de la journée, du fait de son incontinence urinaire et fécale, sans que la totalité de ces soins n’ait été facturée.

La cour retient que les exceptions à la règle de non-cumul posées par l’article 11 du titre XVI de la NGAP doivent résulter d’une prescription médicale ou d’une démarche de soins infirmiers validée et que les obligations professionnelles que rappelle justement l’infirmière ne la dispense nullement de solliciter du médecin une modification de sa prescription avant de facturer le soin à la caisse ou d’établir une nouvelle démarche de soins infirmiers. En conséquence, l’appelante se trouve bien débitrice d’un indu à hauteur de 1 465,33 € concernant cette patiente, étant relevé qu’elle n’a pas facturé 100 % de la tarification comme le relève justement la caisse.

5-9/ 9e patient : Mme O. FU ‘ 2 35’

La caisse sollicite le remboursement d’un indu de 2,30 € concernant la facturation d’un déplacement pour des actes effectués au domicile du malade, indiquant qu’en application des dispositions générales de l’article 13 de la NGAP et de l’article L. 162-12-1 du code de la sécurité sociale, lorsque les soins doivent être dispensés à deux assurés vivant sous le même toit, le professionnel de santé ne doit facturer qu’un seul déplacement, qu’il lui appartient de s’entendre avec les patients afin qu’ils soient au domicile au même moment, et qu’à défaut l’indemnité kilométrique est à la charge du patient et ne peut être facturé à l’assurance maladie.

La caisse reproche à Mme [S] [Y] d’avoir facturé un déplacement alors qu’elle avait réalisé le même jour des soins sur deux patients vivant sous le même toit, soit Mme O. FU. et M. J-B. FU.

L’appelante répond que l’intervention pour des patients vivant sous le même toit ne signifie pas forcément que les soins soient prodigués au même horaire, impliquant effectivement deux déplacements.

La cour retient qu’il résulte bien de la combinaison des articles 13 de la NGAP et de l’article L.162-12-1 du code de la sécurité sociale que le principe d’économie posé par ce dernier texte commande une facturation unique des frais de déplacement quand deux patients vivent sous le même toit sauf nécessité particulière. En l’absence de tout élément justifiant en l’espèce un double déplacement, l’appelante se trouve bien débitrice d’un indu de 2,30 €.

5-10/ 10e patient : Mme G. AM. ‘ 2 37’

Comme précédemment, la caisse sollicite le remboursement d’un indu de 18,40 € correspondant à 8 déplacements à 2,30 € en reprochant à l’appelante d’avoir facturé deux frais de déplacement alors que les patients vivaient sous le même toit. Comme précédemment elle se fonde que la combinaison des dispositions de l’article 13 de la NGAP et de l’article L. 162-12-1 du code de la sécurité sociale.

L’appelante répond que l’intervention pour des patients vivant sous le même toit ne signifie pas forcément que les soins soient prodigués au même horaire.

Comme au point précédent, la cour retient qu’il résulte de la combinaison des articles 13 de la NGAP et de l’article L.162-12-1 du code de la sécurité sociale que le principe d’économie posé par ce dernier texte commande une facturation unique des frais de déplacement quand deux patients vivent sous le même toit sauf nécessité particulière.

En l’absence de tout élément justifiant en l’espèce les doubles déplacements facturés, l’appelante se trouve bien débitrice d’un indu de 18,40 €.

5-11/ 11e patient : Mme R. LL. ‘ 2 43’

La caisse reproche à l’appelante une surfacturation d’actes pour une montant de 29,22 €. Elle explique que Mme [S] [Y] a facturé :

‘ le 18 février 2012 : 2 AIS 3 + 2 AMI 1 + 4 IFA ;

‘ le 19 février 2012 : 2 AIS 3 + 2 AMI 1 + 4 IFA ;

‘ le 20 février 2012 : 2 AIS 3 + 2 AMI 1 + 4 IFA ;

alors que la démarche de soins infirmiers du 1er février 2012 indiquait : « 2 séances de soins infirmiers par jour, répartis en deux passages par jour » et que la prescription du 15 février 2012 mentionnait : « 1 injection IM 2 fois par jour pendant 5 jours ».

La caisse fait grief à Mme [S] [Y] d’avoir coté en sus de l’AIS 3 un AMI alors que la NGAP, à propos des cotations AIS 3, précise que la cotation forfaitaire par séance inclut l’ensemble des actes relevant de la compétence de l’infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle sauf deux exceptions, en présence de pansements lourds et complexes avec pour cotation AMI 4 ou d’actes de perfusion, lesquelles exceptions ne s’appliquent pas en l’espèce au vu des démarches de soins infirmiers et qu’ainsi la facturation aurait dû être de 2 AIS 3 + 2 IFA.

L’appelante répond que la patiente a nécessité une surveillance accrue de son état général et du suivi de son traitement (insuffisance veineuse, obésité, troubles psychiatriques), suite à une intervention chirurgicale complexe qui a justifié une intervention de l’infirmière deux fois par jour. Elle fait valoir que l’article R. 4311-3 du code de la santé publique l’autorise à mettre en ‘uvre son rôle propre en cas de circonstances particulières.

La cour retient qu’au vu de la prescription médicale du 15 février 2012, qui n’a été ni modifiée ni complétée, l’infirmière ne pouvait se prévaloir des exceptions prévues par la NGAP et qu’ainsi elle se trouve débitrice d’un indu pour un montant de 29,22 €.

5-12/ 12e patient : Madame J. FE. ‘ 2 45’

Comme précédemment, la caisse reproche à l’appelante le cumul AMI et AIS en violation des dispositions de l’article 11 du titre XVI de la NGAP pour avoir facturé 3 AIS 3 + 4 AMI 1 + 2 IFA alors que la démarche de soins infirmiers du 28 février 2012 prévoyait : « séances de soins infirmiers, au nombre de 3 par jour, sur 2 passages par jour ».

La caisse fait valoir que la facturation aurait dû être la suivante : 3 AIS 3 + 2 IFA dès lors que la pose quotidienne de pansements complexes qu’invoque l’infirmière ne résulte pas d’une prescription médicale. Elle sollicite le remboursement d’un indu pour un montant de 315 €.

L’appelante répond que le montant de cet indu correspond exclusivement à une cotation dans le cadre de soins réalisés au niveau des deux membres inférieurs, d’abord oedematiés, ayant dégénérés en ulcères variqueux, chez une patiente diabétique, obèse et à mobilité réduite, nécessitant quotidiennement la pose de pansements complexes, et sujet à complications. Elle précise que comme fréquemment chez ce type de patient diabétique sujet à complications, elle a découvert la dégénérescence de la plaie à l’instant où elle refaisait le pansement et qu’elle se devait de réaliser un pansement complexe en application des dispositions des articles R. 4311-3 et R. 4312-26 du code de la santé publique.

La cour retient qu’il appartenait à l’infirmière estimant devoir réaliser des pansements complexes d’en obtenir la prescription avant de les facturer à la caisse. En l’absence d’une telle prescription elle se trouve débitrice de la somme de 315 €.

5-13/ 13e patient : Mme V. AL. ‘ 2 48’

La caisse reproche à l’appelante la surfacturation de 11 indemnités kilométriques pour un indu de 10,88 €. Elle explique que Mme [S] [Y] a facturé : 1 AMI 1.5 + 1 IFA + 11 IK pour des soins effectués le 2 février 2012 alors que la prescription du 30 janvier 2012 indiquait « surveillance prise médicament matin et soir + préparation du pilulier + 1 injection SC 1 fois par jour pendant 1 mois à renouveler 2 fois ‘ prélèvement tous les 3 jours jusqu’à obtention d’un INR entre 2 et 3 ‘ 1 injection sous cutanée 1 fois / mois ». Elle soutient qu’en application de l’article 13 de la NGAP, Mme [S] [Y] ne pouvait facturer 11 indemnités kilométriques mais seulement 3 et que la facturation conforme était 1 AMI 1.5 + 1 AMI 0.5 + 1 IFA + 3 IK.

L’appelante répond que les cotations en cause correspondent à des actes effectués en remplacement très ponctuel d’une collègue qui n’a quant à elle rien perçu à ce titre et que le tableau d’indu communiqué par la caisse comporte une erreur quand il fait état de 11 indemnités kilométriques pour la seule journée du 02/02/2012.

La cour retient que la caisse ne reproche plus à l’appelante une double facturation mais la surfacturation d’indemnités kilométriques qu’elle a bien déclarés au nombre de 11 pour le 2 février 2012. Dès lors, l’appelante se trouve débitrice de l’indu réclamé pour un montant de 10,88 €.

5-14/ 14e patient : Mme A. Hl. ‘ 2 78’

La caisse reproche à l’appelante une surfacturation d’actes pour un montant de 21,15 €. Elle explique que la prescription du 1er mars 2012 mentionnait : « 1 injection SC tous les jours pendant 15 jours + prélèvement 1 fois par semaine pendant 15 jours » alors que Mme [S] [Y] a facturé 1 AMI 1.5 + 1 AMI 1 + 1 IFA du 17 mars 2012 au 23 mars 2012.

La caisse relève qu’au vu de la prescription médicale des injections étaient prescrites pour une période de quinze jours, soit jusqu’au 16 mars 2012 alors que l’appelante a facturé des soins jusqu’au 23 mars 2012, soit une semaine de plus que ce qui était noté sur la prescription, au-delà des quinze injections prescrites.

La caisse ajoute que la prescription médicale du 31 octobre 2012 produite par l’appelante ne concerne pas la période réclamée au titre de l’indu.

L’appelante répond qu’elle est intervenue chez cette patiente afin de lui faire une prise de sang le matin quotidiennement, dans le but de pouvoir procéder à l’injection de son traitement anticoagulant le soir, suite à la vérification du matin conformément au protocole de soins requis lors de tels traitements, qui nécessitent ainsi effectivement deux passages par jour. Elle ajoute que la prescription médicale du 31 octobre 2012, si elle ne concerne pas la période de l’indu, démontre néanmoins que les soins apportés à cette patiente se sont poursuivies de manière continue, au-delà de la prescription initiale, justifiant ainsi ses cotations.

La cour retient que même si la patiente nécessitait des soins continus, il appartenait à l’infirmière qui entendait les facturer à l’assurance maladie de solliciter préalablement une prescription médicale et qu’en l’absence de cette dernière elle se trouve redevable de l’indu réclamé de 21,15 €.

5-15/ 15e patient et 16e patient : Mme A. BA ‘ 2 65’ et M. C. LE. ‘ 147’

Si la commission des pénalités a discuté des cas de Mme A. BA et de M. C. LE., la caisse n’a notifié aucun indu à propos de ces deux patients. Il ne sera donc pas statué sur leurs dossiers.

6/ Sur les sommes dues

Au vu de l’ensemble des discussions précédentes il apparaît que les prestations perçues indûment par l’appelante se montent à la somme de 3 887,98 €, laquelle sera allouée à la caisse.

Les pénalités financières, lesquelles ne sont pas autrement discutées, se trouvent justifiées à hauteur de 1 320 €, montant en adéquation avec les anomalies constatées.

7/ Sur les autres demandes

Il n’est pas inéquitable de laisser à la charge de l’appelante les frais qu’elle a exposés en première instance et en cause d’appel. Elle sera dès lors déboutée de sa demande formée sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

L’appelante supportera les dépens d’appel.

PAR CES MOTIFS

LA COUR,

Confirme le jugement entrepris en ce qu’il a débouté Mme [S] [Y] de sa demande fondée sur l’article 700 du code de procédure civile et en ce qu’il a rappelé qu’il n’existait pas de dépens devant juridiction de première instance.

L’infirme pour le surplus.

Statuant à nouveau,

Déboute Mme [S] [Y] de l’ensemble de ses demandes.

Condamne Mme [S] [Y] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 5] les sommes suivantes :

3 887,98 € au titre des prestations indûment perçues ;

1 230,00 € au titre de la pénalité financière.

Condamne Mme [S] [Y] aux dépens d’appel.

LE GREFFIER LE PRESIDENT