ARRET

N° 393

[X]

C/

CPAM LILLE-DOUAI

COUR D’APPEL D’AMIENS

2EME PROTECTION SOCIALE

ARRET DU 04 AVRIL 2023

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N° RG 22/01309 – N° Portalis DBV4-V-B7G-IMIF

JUGEMENT Du TRIBUNAL DES AFFAIRES DE SECURITE SOCIALE DE LILLE EN DATE DU 04 avril 2017

ARRÊT DE LA 2IÈME CHAMBRE DE LA PROTECTION SOCIALE DE LA COUR D’APPEL D’AMIENS EN DATE DU 1er juillet 2019

PARTIES EN CAUSE :

APPELANTE

Madame [H] [X] épouse [L]

[Adresse 2]

[Localité 3]

Représentée et plaidant par Me SELLIER-SUTY, avocat au barreau de LILLE substituant Me Julie DUCROCQ, avocat au barreau de LILLE

ET :

INTIME

La CPAM LILLE-DOUAI, agissant poursuites et diligences de ses représentants légaux domiciliés en cette qualité audit siège

[Adresse 1]

[Adresse 5]

[Localité 4]

Représentée et plaidant par Mme [E] [O] dûment mandatée

DEBATS :

A l’audience publique du 08 Décembre 2022 devant Mme Elisabeth WABLE, Président, siégeant seul, sans opposition des avocats, en vertu des articles 786 et 945-1 du Code de procédure civile qui a avisé les parties à l’issue des débats que l’arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe le 04 Avril 2023.

GREFFIER LORS DES DEBATS :

Mme Marie-Estelle CHAPON

COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE :

Mme Elisabeth WABLE en a rendu compte à la Cour composée en outre de:

Mme Elisabeth WABLE, Président,

Mme Graziella HAUDUIN, Président,

et Monsieur Renaud DELOFFRE, Conseiller,

qui en ont délibéré conformément à la loi.

PRONONCE :

Le 04 Avril 2023, par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2e alinéa de l’article 450 du code de procédure civile, Mme Elisabeth WABLE, Président a signé la minute avec Mme Marie-Estelle CHAPON, Greffier.

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DECISION

Vu le jugement rendu le 4 avril 2017 par lequel le tribunal des affaires de sécurité sociale de Lille, statuant dans le litige opposant Madame [H] [B] à la CPAM de Lille Douai, a :

– dit Madame [H] [B] irrecevable en sa contestation de la décision de la décision du 2 août 2013, notifiée le 3 août, lui infligeant une sanction financière de100 euros,

– dit Madame [H] [L] [X] recevable en sa contestation de l’indû,

– dit la procédure de contrôle régulière,

– constaté que certaines sommes réclamées à Madame [H] [B] , payées antérieurement au 25 avril 2010, sont prescrites pour un montant total de 4637, 48 euros,

– constaté que pour le surplus, l’indû réclamé est justifié,

– condamné en conséquence Madame [H] [B] à payer à la CPAM de Lille Douai la somme de 41696,06 euros,

– débouté Madame [H] [B] de sa demande de dommages-intérêts,

– dit n’y avoir lieu à condamnation aux dépens,

– dit que chacune des parties gardera la charge de ses frais de procédure,

– débouté les parties de leurs demandes présentées sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile,

Vu l’appel de ce jugement relevé le 8 juin 2017 par Madame [H] [B],

Vu le transfert du dossier à la Cour d’Appel d’Amiens par l’effet de la réforme des juridictions sociales,

Vu la radiation ordonnée le 1er juillet 2019, et la réinscription de l’affaire au rôle,

Vu les conclusions visées le 8 décembre 2022, soutenues oralement à l’audience, par lesquelles Madame [H] [X] épouse [L] prie la cour de :

– débouter la CPAM de sa demande tendant à ce que la péremption d’instance soit constatée,

– débouter la CPAM de toutes ses demandes, fins et conclusions,

– réformer le jugement entrepris,

– annuler la notification de payer la somme de 46 097,80 euros,

– condamner la CPAM de Lille Douai à verser à Madame [H] [X] épouse [L] une somme de 3000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile, outre les entiers frais et dépens,

Vu les conclusions visées le 8 décembre 2022, soutenues oralement à l’audience, par lesquelles la CPAM de Lille Douai prie la cour de :

à titre principal,

– constater la péremption de l’instance d’appel,

à titre subsidiaire,

– confirmer en toutes ses dispositions le jugement déféré,

– confirmer le caractère définitif de la pénalité financière d’un montant de 100 euros,

– confirmer le bien fondé de l’indû pour un montant de 41696,06 euros,

en tout état de cause,

– débouter Madame [H] [X] épouse [L] de l’ensemble de ses demandes, en ce compris sa demande de condamnation de la CPAM au paiement de la somme de 3000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile, outre les entiers frais et dépens,

– condamner Madame [H] [X] épouse [L] aux entiers frais et dépens de première instance et d’appel,

***

SUR CE LA COUR,

* Sur la péremption de l’instance :

Aux termes de l’article 386 du code de procédure civile applicable en la cause, l’instance est périmée lorsqu’aucune des parties n’accomplit de diligences pendant deux ans.

En l’espèce, la CPAM de Lille Douai soutient que la péremption est acquise, observant que la déclaration d’appel a été enregistrée le 8 juin 2017, et qu’une radiation a été ordonnée 1er Juillet 2019.

Madame [H] [X] épouse [L] conclut au rejet de cette exception, au motif qu’elle a déposé des conclusions dans le délai imparti par le calendrier de procédure, qu’elle s’est présentée à l’audience de plaidoirie, et s’est vue imposer la radiation de l’affaire faute pour la CPAM d’avoir conclu dans le délai imparti.

La cour constate qu’un arrêt a été rendu entre les parties par cette cour le 1er juillet 2019 ordonnant la radiation de l’instance, et que cet arrêt a été notifié aux parties par courrier en date du même jour.

Il ressort des pièces de la procédure que Madame [H] [X] épouse [L] a sollicité la fixation du dossier à plaider par courrier adressé le 15 novembre 2019 et enregistré au greffe de la cour le 18 novembre 2019, de sorte qu’il est justifié d’une diligence interruptive dans le délai de deux ans à compter de la radiation.

Dans ces circonstances et alors que la date de fixation de l’audience n’incombe pas aux parties mais au greffe, l’exception de péremption ne saurait être accueillie.

* Sur le fond:

Madame [H] [X] épouse [L], infirmière libérale, a fait l’objet d’un contrôle administratif de facturation par la CPAM de Lille Douai, se rapportant à la période comprise entre le 1er novembre 2009 et le 30 juin 2011.

Par courrier recommandé avec avis de réception du 26avril 2013, la CPAM de Lille Douai a notifié à Madame [H] [X] épouse [L] un indû d’un montant de 47204,44 euros.

Contestant l’indû réclamé, Madame [H] [X] épouse [L] a saisi la commission de recours amiable.

Suite à un entretien avec Madame [H] [X] épouse [L] et après remise de nouvelles pièces, la CPAM a ramené le montant de l’indû réclamé à la somme de 46333,54 euros.

Parallèlement à cette procédure d’indû, la CPAM de Lille Douai a notifié le 3 août 2013 une pénalité financière de 100 euros à Madame [H] [X] épouse [L].

Madame [H] [X] épouse [L] a par la suite saisi la juridiction de la sécurité sociale en contestation de la décision de rejet implicite de la commission de recours amiable, et de la décision lui infligeant une sanction financière.

Par jugement dont appel, le tribunal des affaires de sécurité sociale de Lille a statué comme indiqué précédemment.

Madame [H] [X] épouse [L] conclut à l’infirmation de la décision déférée ,à l’annulation de la notification de l’indû , et au rejet des prétentions de la CPAM de Lille Douai.  

Elle précise solliciter la confirmation de la décision déférée en ce qu’elle dit prescrites les sommes payées antérieurement au 25 avril 2010, pour un montant total de 4637, 48 euros.

Elle précise en outre ne pas formuler de demande s’agissant de la pénalité financière de 100 euros et abandonner ses contestations relatives à la régularité de la procédure de contrôle mise en oeuvre ainsi que son action visant à voir reconnaître la resonsabilité pour faute de l’organisme.

Pour le surplus, Madame [H] [X] épouse [L] soutient que le caractère nécessairement préalable d’une prescription médicale n’est pas exigé s’agissant du remboursement des actes de soins infirmiers , que la situation est susceptible d’être régularisée contrairement à ce que soutiennent les organismes de sécurité sociale, et que la notification d’indû doit être annulée.

Elle expose que tous les patients concernés par les soins facturés malgré l’absence de prescription médicale préalable souffraient soit d’un diabète chronique, nécessitant une injection d’insuline plusieurs fois par jour, soit de maladies neuro dégénératives incurables telles que la maladie d’Alzheimer, et que des prescriptions médicales couvraient les périodes antérieures et posrtérieures aux périodes litigieuses.

Elle souligne que les médecins prescripteurs avec lesquels elle a pris attache n’ont pas hésité à attester de la réalité des soins prodigués par elle, de leur caractère médicalement justifié, et ont accepté de délivrer des certificats médicaux de régularisation, pour certains, sous forme de duplicata.

La CPAM de Lille Douai conclut à la confirmation de la décision déférée, au caractère définitif de la pénalité financière de 100 euros, au bien fondé de l’indû à hauteur de 41696,06 euros, et au rejet des demandes de Madame [H] [X] épouse [L].

Elle fait valoir qu’en vertu des dispositions de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP), la caisse ne doit prendre en charge que les prestations établies et tarifées conformément à la réglementation, et que l’existence d’une prescription médicale ne peut justifier la prise en charge d’un acte ou d’une prestation dans des conditions non prévues à la NGAP.

Elle souligne qu’en vertu de l’article 5 de la NGAP , les actes facturés sans prescription médicale ou en nombre supérieur à la prescription ne peuvent donner lieu à aucune prise en charge.

Elle précise que l’indû réclamé à Madame [H] [X] épouse [L] résulte de plusieurs anomalies de facturation constatées sur la période litigieuse, pour lesquelles celle-ci n’a justifié d’aucune prescription médicale, ou n’a pas appliqué correctement les règles de cotation.

Elle oppose que les attestations et certificats médicaux produits par l’appelant bien a postériori des soins en cause sont inopérants et insusceptibles de compenser l’absence de prescriptions médicale pour les patients concernés.

S’agissant par ailleurs des majorations de nuit, elle indique que Madame [H] [X] épouse [L] a facturé à l’assurance maladie des majorations de nuit « cotation N » concernant Madame [C] du 1 novembre 2009 au 28 novembre 2009, alors que la prescription médicale du 29 mai 2009 ne prévoyait pas la réalisation des soins aux heures de nuit, et que la nécessité de soins de nuit doit être expressément mentionnée par le prescripteur.

Sur l’indû réclamé:

Il résulte des termes de l’article L 133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable, qu’en cas d’inobesrvation des règles de tarification ou de facturation des actes , prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L 162-1-7, L 162-17, L165-1, L162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L 162-22-1 et L 162-22-6, l’organisme de prise en charge recouvre l’indû correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non respect de ces règles, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

Par ailleurs et aux termes de l’article 5 de la NGAP: « .. seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’Assurance maladie , sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis à vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires, concernant l’exercice de leur profession: …c) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu’ils soient de sa compétence ».

Il résulte des textes précités que les actes de soins effectués par les infirmiers ne peuvent donner lieu à remboursement que dans les conditions fixées à la nomenclature générale des actes professionnels, dont la condition qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale qualitative et quantitative préalable.

Lorsque les conditions de prise en charge d’un acte prévues à la NGAP ne sont pas respectées, le refus de remboursement par l’assurance maladie est justifié, ce, independamment de toute autre considération.

Ainsi, si le professionnel de santé ne justifie pas , à la date des soins litigieux, de prescriptions médicales régulières, ces soins ne peuvent donner lieu à prise en charge au titre de l’assurance maladie.

En l’espèce, il est incontesté par Madame [H] [X] épouse [L] et établi qu’elle ne disposait pas pour les actes litigieux de prescriptions médicales préalables, quantitatives et qualitatives, les attestations ou prescriptions produites après réalisation des soins en cause étant inopérantes à remmettre en cause l’indû réclamé.

Par ailleurs, il est également incontesté par Madame [H] [X] épouse [L] et établi que celle-ci a commis des erreurs de cotation, notamment en facturant des majorations de nuit, alors que la prescription médicale concernée ne prévoyait pas la réalisation de ces soins aux heures de nuit.

La décision déférée sera par voie de conséquence confirmée en ce qu’elle a dit l’indû réclamé fondé pour un montant de 41696,06 euros, et condamné Madame [H] [B] au paiement de cette somme envers la CPAM de Lille Douai.

* Sur les autres dispositions de la décision déférée :

Elles seront confirmées en l’absence de critique élevée à leur encontre.

* Sur l’article 700 du code de procédure civile :

Les premiers juges ont fait une exacte appréciation de l’équité.

Il ne paraît pas inéquitable de laisser à la charge de Madame [H] [X] épouse [L] les frais irrépétibles exposés en appel.

Sa demande faite sur ce fondement sera rejetée.

* Sur les dépens :

Le décret n°2018-928 du 29 octobre 2018 (article 11) ayant abrogé l’article R.144-10 alinéa 1 du code de la sécurité sociale qui disposait que la procédure était gratuite et sans frais, il y a lieu de mettre les dépens de la procédure d’appel à la charge de la partie perdante, conformément aux dispositions de l’article 696 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

LA COUR, statuant publiquement par arrêt contradictoire et en dernier ressort, par mise à disposition au greffe ;

DEBOUTE la CPAM de Lille Douai de sa demande en constatation de la péremption de l’instance d’appel,

CONFIRME la décision déférée en toutes ses dispositions

DEBOUTE Madame [H] [X] épouse [L] de ses demandes contraires,

CONDAMNE Madame [H] [X] épouse [L] aux dépens,

DEBOUTE Madame [H] [X] épouse [L] de sa demande fondée sur l’article 700 du code de procédure civile, s’agissant des frais irrépétibles d’appel.

Le Greffier, Le Président,