COUR D’APPEL

DE

VERSAILLES

Code nac : 88G

21e chambre

ARRET N°

CONTRADICTOIRE

DU 1er JUIN 2023

N° RG 21/03729 – N° Portalis DBV3-V-B7F-U435

AFFAIRE :

[U] [NP]

C/

Caisse CPAM 92

Décision déférée à la cour : Jugement rendu le 05 Novembre 2018 par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de NANTERRE

N° Chambre :

N° Section :

N° RG :

Expéditions exécutoires

Expéditions

Copies

délivrées le :

à :

Me Angélique WENGER de l’AARPI BURGOT CHAUVET

Caisse CPAM 92

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

LE PREMIER JUIN DEUX MILLE VINGT TROIS,

La cour d’appel de Versailles, ayant été saisie comme cour de renvoi, par déclaration de saisine enregistrée au greffe social le 20 décembre 2021 en exécution d’un arrêt de la Cour de cassation du 21 octobre 2021 cassant et annulant l’arrêt rendu le 23 janvier 2020 par la cour d’appel d’appel de Versailles.

La cour d’appel de VERSAILLES, a rendu l’arrêt initialement prévu le 25 mai 2023 prorogé au 1er juin 2023 suivant dans l’affaire entre:  

Monsieur [U] [NP]

de nationalité Française

[Adresse 1]

[Localité 3]

Assisté de Me Angélique WENGER de l’AARPI BURGOT CHAUVET et Associés,, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : R123

DEMANDEUR AU RENVOI APRÈS CASSATION

****************

Caisse CPAM 92

Division du contentieux

[Localité 2]

représentée par Madame [NT] [XP] en vertu d’un pouvoir général

DEFENDERESSE AU RENVOI APRÈS CASSATION

****************

Composition de la cour :

En application des dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue à l’audience publique du 21 Mars 2023 les avocats des parties ne s’y étant pas opposés, devant Monsieur Thomas LE MONNYER, Président, chargé d’instruire l’affaire.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :

Monsieur Thomas LE MONNYER, Président,,

Madame Véronique PITE, Conseiller,

Madame Florence SCHARRE Conseiller,

Greffier, lors des débats : Isabelle FIORE

FAITS ET PROCÉDURE

A la suite d’un contrôle portant sur la période du 4 avril 2013 au 1er octobre 2015, la caisse primaire d’assurance maladie des Hauts-de-Seine (la caisse) a notifié, le 13 avril 2016, à M. [U] [NP], masseur kinésithérapeute d’exercice libéral, un indu d’un montant de 39 437,53 euros en raison d’anomalies dans la facturation et la cotation de certains actes.

Le professionnel de santé a contesté cette décision devant la commission de recours amiable de la caisse.

Dans le silence de ladite commission, M. [NP] a saisi le 12 septembre 2016, le tribunal des affaires de sécurité sociale des Hauts-de-Seine en contestation de la notification d’indu (recours n°16-01919/N).

Lors de la séance du 9 novembre 2016, la commission de recours amiable a confirmé le principe de l’indu mais ramené son montant à la somme de 36 675,31 euros.

M. [NP] s’est vu notifier une pénalité financière à hauteur de 9 000 euros qu’il a contesté devant le TASS le 22 septembre 2016 (recours N°16-02023/N).

Le redevable a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale des Hauts-de-Seine qui, par jugement en date du 5 novembre 2018, a statué comme suit :

Ordonne la jonction des procédures n°16-01919/N et 16-02023/N ;

Déboute M. [NP] de ses recours,

Condamne M. [NP] à payer à la Caisse primaire d’assurance maladie les sommes de :

– 36 675,31 euros au titre de l’indu pour la période du 4 avril 2013 au 1er octobre 2015,

– 9 000 euros à titre de pénalité,

– 1 000 euros en application de l’article 700 du code de procédure civile,

Rappelle que la procédure est exempt de dépens.

Sur appel de M. [NP], la 5ème chambre de la cour d’appel de Versailles a, suivant arrêt en date du 23 janvier 2020, statué dans les termes suivants :

Confirme le jugement rendu le 5 novembre 2018 par le tribunal des affaires de sécurité sociale des Hauts-de-Seine (n°16-01919/N) sauf en ce qui concerne l’indu pour facturation de plusieurs indemnités de déplacement pour un seul déplacement ;

Statuant à nouveau et y ajoutant,

Condamne M. [U] [NP] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie des Hauts-de-Seine la somme de 36 315,91 euros au titre des sommes indûment perçues sur la période du 4 avril 2013 au 1er octobre 2015 ;

Condamne M. [U] [NP] aux dépens d’appel ;

Déboute M. [U] [NP] de sa demande d’indemnité sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile ;

Condamne M. [U] [NP] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie des Hauts-de-Seine la somme de 2 000 euros à titre d’indemnité sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

Statuant sur le pourvoi formé par M. [NP], la Cour de cassation a, par arrêt du 21 octobre 2021, cassé et annulé, sauf en ce qu’il a ordonné la jonction des procédures n°N 16-01.919 et N 16-02.023, et sauf du chef de l’indu pour facturation de plusieurs indemnités de déplacement pour un seul déplacement, l’arrêt rendu le 23 janvier 2020, entre les parties, par la cour d’appel de Versailles, a remis, sauf sur ces points, l’affaire et les parties dans l’état où elles se trouvaient avant cet arrêt et les a renvoyées devant la cour d’appel de Versailles autrement composée, aux motifs suivants :

‘Sur les premier, deuxième, troisième, quatrième, sixième et septième moyens ci-après annexés,

3. En application de l’article 1014, alinéa 2, du code de procédure civile, il n’y a pas lieu de statuer par une décision spécialement motivée sur ces moyens qui ne sont manifestement pas de nature à entraîner la cassation.

Mais sur le cinquième moyen

Enoncé du moyen

4. Le professionnel de santé fait grief à l’arrêt de le condamner au paiement de la somme de 36 315,91 euros au titre des sommes indûment perçues, alors « que la rééducation d’un membre et de sa racine, quelles que soient la nature et la localisation de la pathologie traitée, est cotée AMS 7,5 ou AMK 7 et que la rééducation de tout ou partie de plusieurs membres, ou du tronc et d’un ou plusieurs membres, est cotée AMS 9,5 ou AMK 9 ; que la rééducation du rachis et/ou des ceintures, quelles que soient la nature et la localisation de la pathologie traitée, est cotée AMS 7,5 ou AMK 7 ; qu’il en

résulte que l’acte de rééducation du rachis et des épaules pratiqué par le masseur-kinésithérapeute, en ce qu’il permet la rééducation de plusieurs membres, doit être coté AMS 9,5 ; qu’en décidant néanmoins que le professionnel de santé n’était pas fondé à facturer des actes de rééducation du rachis et des épaules en AMS 9,5, dès lors que l’acte de rééducation du rachis et des ceintures était coté AMS 7,5, la cour d’appel a violé l’article 1 du chapitre II du titre XIV, relatif aux actes de rééducation et réadaptation fonctionnelles, de la deuxième partie de la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux annexée à l’arrêté du 27 mars 1972. »

Réponse de la Cour

Vu l’article 1er du chapitre II du titre XIV de la deuxième partie de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l’arrêté du 27 mars 1972, dans sa rédaction applicable au litige, afférent à la rééducation des conséquences des affections orthopédiques et rhumatologiques :

5. Il résulte de ce texte que, d’une part, quelles que soient la nature et la localisation de la pathologie traitée, la rééducation du rachis et/ou des ceintures, comme la rééducation d’un membre et de sa racine, font l’objet de la lettre clé AMS 7,5, d’autre part, que la rééducation de tout ou partie de plusieurs membres, ou du tronc et d’un ou plusieurs membres, font l’objet de la lettre clé AMS 9,5.

6. Pour condamner le professionnel de santé à payer à la caisse une certaine somme au titre de l’indu, l’arrêt relève, s’agissant du non-respect de l’article 1er du chapitre II du titre XIV de la nomenclature, que l’indu réclamé sur ce chef porte sur vingt-cinq dossiers pour un montant de 3 061,13 euros, étant précisé que celui-ci ne le conteste pas pour dix d’entre eux à hauteur de 550,34 euros. L’arrêt retient que l’analyse des pièces versées au dossier démontre que le professionnel de santé a facturé en AMS 9,5 des actes de rééducation du rachis et de l’épaule ou des épaules alors que la rééducation du rachis et/ou des ceintures, quelles que soient la nature et la localisation de la pathologie traitée, est cotée AMS 7,5.

7. En se déterminant ainsi, sans constater, pour chacun des dossiers restant en litige, que les actes de rééducation touchant l’épaule portaient sur la rééducation des ceintures au sens du texte susvisé, la cour d’appel n’a pas donné de base légale à sa décision.

Et sur le neuvième moyen

Enoncé du moyen

8. Le professionnel de santé fait grief à l’arrêt de le condamner à payer une somme de 9 000 euros à la caisse à titre de pénalité, alors que « la cassation s’étend à l’ensemble des dispositions du jugement cassé ayant un lien d’indivisibilité ou de dépendance nécessaire ; que la cassation, à intervenir sur l’un des moyens de cassation du chef de l’arrêt attaqué ayant condamné le professionnel de santé à payer à la caisse la somme de 36 315,91 euros, prétendument indûment, entraînera, par voie de conséquence, l’annulation du chef du dispositif de l’arrêt l’ayant condamné à payer à la caisse la somme de 9 000 euros à titre de pénalité financière, motif pris que le montant de cette pénalité était de nature à sanctionner le manquement du professionnel de santé de façon proportionnée, et ce, en application de l’article 624 du code de procédure civile. »

Réponse de la Cour

9. En application de l’article 624 du code de procédure civile, la cassation des dispositions de l’arrêt condamnant le professionnel de santé à payer une certaine somme à la caisse au titre de l’indu entraîne la cassation du chef de dispositif le condamnant au paiement d’une pénalité financière, qui s’y rattache par un lien de dépendance nécessaire.’.

M. [NP] a saisi, le 20 décembre 2021, la cour d’appel de Versailles autrement composée.

L’affaire a été appelée à l’audience du 21 mars 2023.

‘ Aux termes de ses conclusions écrites, soutenues oralement à l’audience par son conseil, M. [NP] demande à la cour d’infirmer le jugement rendu le 5 novembre 2018 par le TASS des Hauts de Seine en l’ensemble de ses dispositions, en ce qu’il a écarté toute manquement à l’obligation d’information de la Caisse primaire d’assurance maladie, rejeté la demande d’expertise judiciaire, jugé la notification d’indue régulière et, enfin, jugé les indus fondés sur la cotation AMK 4 en sus de la cotation utilisée pour une séance de rééducation, la surcotation des actes, la facturation d’actes prétendument fictive, la facturation d’indemnités de déplacement, la facturation de majorations de jours fériés et la pénalité financière, et, statuant à nouveau, sur renvoi après cassation de :

A titre principal :

Désigner tel expert qu’il plaira à la cour, spécialisé dans l’étude des dispositions de la NGAP, avec pour mission d’émettre un avis, dans chacun des dossiers litigieux, sur la cotation applicable, au regard de l’ensemble des pièces médicales et para-médicales qu’il se fera communiqué par chacune des parties ;

Dire et juger que l’expert devra convoquer les parties, par lettre recommandée avec accusé de réception, à une réunion d’expertise, afin que chacune puisse s’exprimer et faire valoir ses observations ;

Dire et juger que l’expert devra établir un pré-rapport à l’issue de cette réunion d’expertise, et devra laisser un délai de 4 semaines aux parties pour faire valoir leurs observations ;

A titre subsidiaire :

Dire et juger que la notification d’indue est irrégulière et rejeter les demandes de remboursement ;

Prendre acte de ce qu’il n’entend pas contester l’indu qui lui est réclamé, à hauteur de 6 182,08 euros ;

Dire et juger qu’il a parfaitement appliqué les règles de cotation et de facturation prévues au sein de la NGAP dans le surplus des dossiers, et n’est pas redevable de la somme de 30 493,23 euros ;

Débouter en conséquence la Caisse primaire d’assurance maladie des Hauts de Seine de sa demande de remboursement d’indu et de pénalité de retard ;

A titre encore plus subsidiaire, réduire à de plus justes proportions la pénalité retard ;

En tout état de cause, condamner la Caisse primaire d’assurance maladie des Hauts de Seine à lui verser la somme de 5 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

M. [NP] reproche en premier lieu à la caisse d’avoir manqué à son obligation d’information telle qu’édictée par les dispositions de l’article 1240 du code civil et celles de l’accord-cadre interprofessionnel signé le 15 mai 2012 entre l’union nationale des caisses d’assurance maladie et l’union nationale des professions de santé. Exposant avoir vainement sollicité à de multiples reprises l’aval des services de la caisse sur les cotations qu’il effectuait, demandé le 23 juin 2014 au directeur de la caisse un accompagnement, et soulignant la numérisation des échanges permettant à la caisse d’assurer un contrôle permanent, il fait valoir qu’en l’absence d’un quelconque retour négatif de la caisse durant toute cette période, il a pensé de manière légitime que ses cotations étaient bien fondées. Il en déduit qu’à défaut de lui avoir fourni la moindre information ou délivré la moindre mise en garde, la caisse ne lui a pas permis d’apprécier ses cotations et de modifier ses pratiques.

Il s’estime fonder à solliciter une mesure d’expertise sur l’interprétation de la nomenclature des actes professionnels en kinésithérapie, reprochant aux premiers juges d’avoir porté des appréciations d’ordre médical excédant leur compétence.

M. [NP] considère encore que la notification de l’indu ne répond pas aux exigences posées par l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, la Caisse primaire d’assurance maladie ne rapportant pas la preuve des erreurs de cotations et/ou de facturations alléguées pour chacune des prestations contestées.

Il soutient démontrer dossier par dossier, alors que la charge de la preuve ne lui incombe pas, que sous réserve de quelques erreurs purement administratives et en aucun cas intentionnelles pour un montant de 6 182,08 euros, la réclamation de la caisse n’est pas fondée pour le surplus.

‘ Selon les conclusions écrites soutenues oralement à l’audience par sa représentante, la Caisse primaire d’assurance maladie des Hauts de Seine demande à la cour de :

Déclarer irrecevables les demandes de M. [NP] quant à la facturation de plusieurs indemnités de déplacement pour un seul déplacement, les dispositions de l’arrêt rendu par la 5ème chambre sociale de la cour d’appel de Versailles n’ayant pas été cassées sur ce point,

Confirmer le jugement déféré en toutes ses dispositions sauf en ce qui concerne l’indu pour facturation de plusieurs indemnités de déplacement pour un seul déplacement,

Statuant à nouveau, condamner M. [NP] à lui payer la somme de 36 315,91 euros au titre des sommes indûment perçues sur la période du 4 avril 2013 au 1er octobre 2015,

Y ajoutant, condamner M. [NP] à lui payer la somme de 3 000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile,

Débouter M. [NP] de l’ensemble de ses demandes et le condamner aux entiers dépens d’appel.

L’intimée réfute le reproche que lui fait M. [NP] au titre d’un prétendu manquement à une obligation d’information, en relevant que pour l’essentiel les actes litigieux ne relevaient pas de la procédure d’autorisation préalable, plaide le caractère non pertinent de la demande d’expertise et soutient justifier de l’indu tout en soulignant que pour l’essentiel les moyens développés par l’intéressé devant la cour de cassation ont été rejetés par celle-ci, et que la critique élevée par le professionnel de santé relativement à la facturation de plusieurs déplacements pour un seul est irrecevable.

MOTIFS

Sur l’obligation d’information :

Exposant avoir débuté sa carrière de masseur-kinésithérapeute en établissement de santé et n’avoir exercé en cabinet de ville qu’à compter de mars 2011, avoir vainement sollicité à de multiples reprises les services de la Caisse primaire d’assurance maladie pour obtenir un aval sur les cotations qu’il effectuait, demandes restées sans réponse, comme le courrier qu’il affirme avoir adressé au directeur de la caisse le 23 juin 2014, hormis un entretien qu’il a pu obtenir en septembre 2014, soulignant en outre la numérisation des échanges qui devrait permettre, selon lui, un contrôle ‘en continu de la facturation’, l’absence d’un quelconque retour négatif avant la notification de l’indu, et se prévalant des dispositions de l’article 1240 du code civil et des stipulations de l’accord-cadre interprofessionnel du 15 mai 2012 entre l’ Union nationale des caisses d’assurance maladie et l’ Union des professions de santé, évoquant la ‘relation privilégiée’ entretenue entre les caisses et les professionnels de santé et prévoyant la mise en place d’une organisation spécifique favorisant l’information des professionnels de santé qui le demandent dans les meilleurs délais, M. [NP] soutient que la caisse a manqué à son devoir d’assister le professionnel de santé qu’il est.

M. [NP] invoque de manière inopérante les demandes d’entente préalable qu’il indique avoir adressées à la caisse, ce que cette dernière conteste. En effet, la règle selon laquelle le silence gardé par la caisse valait approbation tacite non seulement pour la réalisation des actes visés, mais également pour la cotation des actes qui était proposée par le praticien à l’appui de la demande d’entente préalable n’est susceptible de s’appliquer que si la cotation indiquée dans la demande d’entente préalable ne viole pas les règles de la tarification applicable aux dépenses qui en sont l’objet.

Une éventuelle demande d’entente préalable est donc insusceptible de fonder une décision tacite d’acceptation opposable à la caisse, lorsqu’elle porte sur des dépenses de santé qui ne relèvent pas des prestations devant être remboursées au titre de l’assurance maladie ou lorsque la cotation retenue pour ces dépenses dans la demande d’entente préalable viole les règles de tarification applicables à ces dépenses.

En outre, la caisse qui objecte qu’il appartenait à M. [NP] en sa qualité de professionnel de santé de respecter la NGAP, ainsi que l’y invite la convention nationale des masseurs-kinésithérapeutes du 3 avril 2007, lui oppose utilement, en toute hypothèse, qu’il est de droit que l’éventuel manquement de la caisse à son devoir de conseil n’est susceptible que d’engager sa responsabilité civile et non de faire échec à l’application des règles tarifaires. Ce moyen sera donc écarté.

Sur la demande d’expertise

M. [NP] sollicite une expertise afin de déterminer si les cotations litigieuses étaient fondées dans leur totalité au regard de la NGAP et de la pathologie des patients.

Néanmoins, le litige se rapportant à la cotation des actes au regard de la NGAP, la cour n’est pas tenue de recourir à l’expertise médicale technique seulement applicable aux contestations d’ordre médical relatives à l’état du malade. Le jugement sera confirmé en ce qu’il a rejeté sa demande.

Sur le respect des dispositions de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale :

Le professionnel de santé considère encore que la notification de l’indu ne répond pas aux exigences posées par l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, la Caisse primaire d’assurance maladie ne rapportant pas la preuve des erreurs de cotations et/ou de facturations alléguées pour chacune des prestations contestées.

Selon ce texte, dans sa rédaction applicable au litige, en cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation, l’action en recouvrement s’ouvre par l’envoi au professionnel d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, ses observations ; en cas de rejet total ou partiel des observations de l’intéressé, le directeur de l’organisme d’assurance maladie lui adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure de payer dans le délai d’un mois.

Selon l’article R. 133-9-1 du même code, issu des dispositions du décret n° 2012-1032 du 7 septembre 2012, applicable au litige, la notification de payer prévue à l’article L. 133-4 du même code doit préciser la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement.

Selon l’article 1315 du code civil, devenu 1353, auquel ne déroge pas l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, celui qui réclame l’exécution d’une obligation doit la prouver : il appartient donc à la caisse qui demande la répétition d’un indu de supporter la charge de la preuve.

En l’espèce, il ressort de la notification d’indu en date du 13 avril 2016, que l’analyse de l’activité du praticien, qui a porté sur les actes présentés au remboursement entre le 4 avril 2013 et le 1er octobre 2015, a mis en évidence, selon la caisse, une inobservation des règles prévues au titre XIV de la nomenclature des actes professionnels (NGAP) ayant entraîné le règlement à tort de prestations en raison de sur-cotations d’actes, l’ajout d’une cotation AMK4 en plus de la cotation utilisée pour la séance, la facturation de séances déjà présentées au remboursement, la facturation d’indemnités de déplacement spécifiques à la place d’indemnités simples et la facturation de plusieurs indemnités de déplacements pour un seul déplacement.

À ce document sont joints, outre un tableau récapitulatif des constats effectués précisant pour chacun des dossiers l’indu total et la (les différentes) anomalie (s) relevée (s), la liste de l’ensemble des actes litigieux détaillant le matricule et nom du bénéficiaire, la date de prescription, l’identification du prescripteur, les jour et date de soins, la cotation, le coefficient et le taux utilisés par M. [NP], la date de mandatement, la cotation retenue par la caisse et le commentaire justifiant selon celle-ci la cotation retenue et l’indu correspondant à la différence de remboursement entre la cotation retenue par le praticien et celle prise en compte par la caisse.

Par la notification de l’indu et de ses annexes, la caisse établit la nature et le montant de l’indu, et justifie ainsi du non-respect des règles de tarification l’autorisant à procéder au recouvrement de l’indu auprès du praticien, de sorte qu’il appartient au redevable d’apporter des éléments pour contester l’inobservation des règles de facturation et de tarification retenue par l’organisme de prise en charge au terme du contrôle.

Sur le bien-fondé de la créance :

A titre liminaire, il convient de relever que la Cour de cassation a définitivement confirmé, du chef de l’indu pour facturation de plusieurs indemnités de déplacement pour un seul déplacement, la décision de la 5ème chambre de la présente cour qui a considéré de ce chef, que l’indu de 323,40 euros concernant les époux G. n’est pas justifié, qu’il en va de même de l’indu de 36 euros concernant Mme C., également rejeté, l’indu de 204 euros relatif à Mme [H] qui résidait en EPADH étant en revanche justifié. Toute réclamation formée concernant ce chef d’indu est irrecevable.

Le 21 novembre 2016, la commission de recours amiable de la caisse a confirmé le bien-fondé de la créance que la caisse a ramenée à la somme de 36 675,31 euros, au vu des observations formulées par M. [NP] relativement aux dossiers n°1, 7, 8, 11, 14, 16, 19, 31, 33, 38, 44, 46 et 48.

M. [NP] concède devoir globalement la somme de 6 182,08 euros au titre d’erreurs ‘purement administratives et non intentionnelles’ relatives aux dossiers suivants : [W], [D], [X] et [Z], sans autres précisions, tout en visant sa pièce n°4 laquelle ne concerne que les dossiers de M .[R], M. [ZM] et Mme [CT].

Cela étant,

Aux termes de l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, dans sa version issue de la loi 2010-1594 du 20 décembre 2010,

‘La prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé […] est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article.’

Les dispositions liminaires du titre XIV – Actes de rééducation et de réadaptation fonctionnelles de la NGAP, dans sa version applicable au litige, stipulent que :

‘Par dérogation à l’article 5 des Dispositions générales, les actes du titre XIV peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’Assurance Maladie, lorsqu’ils sont personnellement effectués par un masseur-kinésithérapeute, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription écrite du médecin mentionnant l’indication médicale de l’intervention du masseur-kinésithérapeute ; le médecin peut, s’il le souhaite, préciser sa prescription, qui s’impose alors au masseur-kinésithérapeute.

Pour chacune des rééducations correspondant à des situations médicales précisées dans les tableaux du Chapitre V du présent Titre, la Haute Autorité de Santé a validé un référentiel déterminant un nombre d’actes au-delà duquel un accord préalable du service du contrôle médical est nécessaire pour permettre, à titre exceptionnel, d’initier ou de poursuivre la prise en charge de la rééducation par les caisses d’assurance maladie.

[…]

Pour les actes du présent titre, les dispositions de l’article 14-B des Dispositions générales applicables en cas d’urgence justifiée par l’état du malade sont étendues aux actes répétés, en cas de nécessité impérieuse d’un traitement quotidien.

Sauf exceptions prévues dans le texte, la durée des séances est de l’ordre de trente minutes. Hormis les modalités particulières de traitement prévues par le chapitre III, le masseur-kinésithérapeute, ou la sage-femme pour les actes de l’article 8 du chapitre II, se consacre exclusivement à son patient.

Les cotations comprennent les différents actes et techniques utilisés par le masseur-kinésithérapeute, ou la sage-femme pour les actes de l’article 8 du chapitre II, pendant la séance à des fins de rééducation, que ce soient des manoeuvres de massage, des actes de gymnastique médicale ou des techniques de physiothérapie. Sauf exceptions prévues dans le texte, ces cotations ne sont pas cumulables entre elles.

À chaque séance s’applique donc une seule cotation, correspondant au traitement de la pathologie ou du territoire anatomique en cause (1).

(1) Il découle de ces dispositions liminaires spécifiques que, sauf exceptions prévues dans le texte, il n’est pas possible d’appliquer une seconde cotation pour une même séance.

Rappel ainsi fait du cadre de facturation et de cotations auquel M. [NP] était soumis, il convient de reprendre successivement chacun des griefs formulés :

1 – Sur le grief tiré de la cotation AMK4 appliquée en sus de la cotation utilisée pour une séance de soins de rééducation :

Tout en admettant avoir commis des erreurs de cotations pour certains patients à ce titre, dont la pathologie ne justifiait pas cette double cotation – qu’il indique avoir pris en compte dans les 6182,08 euros qu’il concède indus – M. [NP] plaide que pour la majorité de ces dossiers ce cumul n’est pas critiquable par application de l’article 11B, lequel prévoit que ‘lorsque la facturation du deuxième acte est admise, celui-ci est noté à 50% de son coefficient’, et de l’article 5 du chapitre II du Titre XIV, qui énonce que ‘par dérogation aux dispositions liminaires de l’article XIV, dans les cas où l’état du patient nécessite la conjonction d’un acte de rééducation respiratoire pour un épisode aigu et d’un acte de rééducation d’une autre nature, les dispositions de l’article 11B des dispositions générales sont applicables à ces deux actes.’

La caisse s’oppose à son argumentation en faisant valoir qu’il n’est pas justifié par le praticien de la nécessité d’une rééducation respiratoire pour un épisode aigu dans les dossiers litigieux, les prescriptions médicales n’en faisant pas état.

Les dispositions préliminaires du titre XIV de la deuxième partie de la NGAP, titre applicable aux masseurs-kinésithérapeutes, imposent l’exigence d’une prescription écrite du médecin mentionnant l’indication médicale de l’intervention du masseur-kinésithérapeute. Elles posent par ailleurs la règle selon laquelle à chaque séance, s’applique une seule cotation, correspondant au traitement de la pathologie ou du territoire anatomique en cause. Il en résulte l’interdiction, sauf exception prévue par ce texte, d’appliquer une seconde cotation pour une même séance.

L’article 5 du chapitre II du titre XIV de la NGAP prévoit ainsi, par dérogation aux dispositions liminaires du titre XIV, que dans les cas où l’état du patient nécessite la conjonction d’un acte de rééducation respiratoire (pour un épisode aigu) et d’un acte de rééducation d’une autre nature, les dispositions de l’article 11 B des Dispositions générales (instituant la possibilité d’une seconde cotation à un taux minoré) sont applicables à ces deux actes.

En l’espèce, il ressort du tableau annexé à la notification de l’indu que cette anomalie concerne 55 patients ; l’appelant ne fournissant aucune précision sur sa reconnaissance d’indu à ce titre, vérification faite sur ce tableau, les 4 dossiers cités par M. [NP] ‘[W], [D], [X] et [Z]’, identifiés comme étant Mmes [M] [GP], [K] et [O] et M. [T] portent pour un montant d’indu de 1 852,44 euros.

Le praticien admet avoir commis des erreurs de cotations pour certains patients, sans fournir d’autres précisions, et affirme que parmi ces patients, nombre d’entre eux et ‘notamment Mme [IP], M. [L], M. [JT], Mme [B], M. [UP], Mme [SP], etc…’ relevaient de la dérogation conventionnelle concernant les cas où l’état du patient nécessite la conjonction d’un acte de rééducation respiratoire pour un épisode aigu : toutefois, l’examen de la pièce n°4, qu’il vise à ses conclusions ne révèle aucune ordonnance médicale prescrivant un tel soin pour ces patients.

Il affirme par ailleurs avoir formulé dans chacun de ces dossiers une demande d’entente préalable, ce qui constitue ainsi qu’indiqué plus haut, un moyen en toute hypothèse inopérant.

À titre d’illustrations de cette anomalie, la caisse conclu sur 3 dossiers concernant MM. [ZM], [J] et [DH] en communiquant les prescriptions des médecins, cause des soins prodigués par M. [NP] (pièces 6 à 8 de la caisse) : il en ressort qu’aucun de ces assurés, ne justifiait de soins de rééducation respiratoire pour un épisode aigu.

Il s’ensuit que c’est à bon droit que le tribunal a retenu que M. [NP] ne pouvait procéder à une double facturation des actes au cours d’une même séance. Le jugement sera confirmé en ce qu’il a validé l’indu de ce chef pour la somme de 18 562,24 euros.

2 – Sur le grief tiré de la surcotation de certains actes :

2 – a) Sur le non-respect de l’article 9 relatif à la ‘rééducation de la déambulation du sujet âgé’ :

L’article 9 du chapitre II du titre XIV de la deuxième partie de la NGAP, dans sa rédaction applicable au litige, consacré à la rééducation de la déambulation du sujet âgé, prévoit une cotation : – en AMK ou AMC 8, pour la ‘rééducation analytique et globale, musculo-articulaire des deux membres inférieurs, de la posture, de l’équilibre et de la coordination chez le sujet âgé’ ;

– en AMK ou AMC 6 pour la ‘rééducation de la déambulation dans le cadre du maintien de l’autonomie de la personne âgée (séance d’une durée de l’ordre de 20 minutes)’.

Il est précisé par la nomenclature que ces actes ‘sont réalisés en dehors des cas où il existe une autre pathologie nécessitant une rééducation spécifique’.

La caisse considère que la cotation AMK8 vise le patient poly pathologique ou porteur d’une décompensation fonctionnelle qui ne rentre pas dans le cadre d’un processus lésionnel précis, cotation utilisée pour la reprise de la marche (situation aiguë et temporaire) d’un malade confiné au lit, chez lequel une rééducation complexe doit être entreprise pour obtenir une reprise de la marche, alors que la cotation AMK6 vise la situation d’une aide au maintien de la marche, soit d’emblée, soit après la rééducation de la situation aiguë. Elle est utilisée pour l’entretien de la marche (aide au maintien de la marche) d’un malade capable de tenir la position verticale mais chez lequel une perte d’autonomie rend nécessaire une aide à la marche.

La caisse souligne que la Haute autorité de santé, dans ses recommandations sur la masso-kinésithérapie portant sur la conservation des capacités motrices de la personne âgée à domicile d’avril 2005, a précisé que lorsque le patient est poly pathologique et/ou porteur d’une décompensation fonctionnelle qui ne rentre pas dans le cadre d’un processus lésionnel précis, la prescription se fait selon l’article 9 du chapitre II du titre XIV de la nomenclature.

M. [NP] soutient quant à lui que ces dispositions ne s’appliquaient pas à ces patients dès lors, d’une part, que conformément aux termes mêmes de la NGAP, les cotations AMK ou AMC 8 ou 6 ne trouvent à s’appliquer qu’en dehors des cas où il existe une autre pathologie nécessitant une ‘rééducation spécifique’, et, d’autre part, que la caisse a cru devoir définir la notion de ‘sujet âgé’ sur la base du seul critère de l’âge, fixé arbitrairement à 75 ans, en faisant fi des recommandations de la Haute autorité de santé de 2005 qui a retenu 3 critères cumulatifs et indissociables permettant de caractériser la notion de ‘sujet âgé fragile à domicile’, à savoir l’âge du patient, le lieu de prise en charge (domicile/cabinet) et l’état de fragilité du patient.

Pour chacun des dossiers concernés par ce chef d’indu, à savoir les dossiers de M. et Mme [YM]’, de M. [VM]’, de Mme [Z]’, de Mme [F]’, de M. [VM]’, de Mme [E]’, de Mme [D]’, de Mme [F]’, de Mme [ET]’, de Mme [YM]’, de Mme [F]’, de Mme [HP]’, de Mme [JP]’, de Mme [IT]’, de Mme [VM]’, de Mme [IP]’, de Mme [GT]’, de Mme [SP]’ et de M. [KP]’, la Caisse primaire d’assurance maladie reproche à M. [NP] d’avoir coté et facturé ses prestations dans le cadre de dispositions spécifiques de la NGAP (affections rhumatologiques et orthopédiques, affections respiratoires, etc’), alors même que la prise en charge de ces patients relevait selon elle des dispositions de l’article 9 du Chapitre II du Titre XIV de la NGAP, relatives à la rééducation de la déambulation du sujet âgé.

M. [NP] soutient que ces cotations n’ont pas lieu d’être appliquées pour ces patients qui présentaient une pathologie nécessitant une rééducation spécifique. Il énonce pour 13 d’entre eux les affections dont ils souffraient et les handicaps en résultant et conclu pour chacun d’eux qu’ils ne relevaient pas en réalité des dispositions de l’article 9 relatives à la déambulation du sujet âgé, ce qui l’a conduit à facturer les actes en cause en AMS 9,5 en lieu et place de la cotation AMK6, cotation éventuellement associée à une cotation en AMK4,

Toutefois, à l’examen des prescriptions médicales, force est de constater que celles-ci, soit renvoient expressément aux dispositions de l’article 9 en faisant référence pour ces patients âgés de plus de 75 ans, à la ‘rééducation à la marche’ , à la ‘ré autonomisation de la marche’, ‘rééducation à l’équilibre’ ou encore à la ‘reprise de la marche’, cas de Mmes [S], [ET], [LP], [PM], [XM] et [DE], soit concernent des patients polypathologiques et/ou porteurs d’une décompensation fonctionnelle ne rentrant pas dans le cadre d’un processus lésionnel précis, pour lesquels les médecins avaient prescrit des séances de rééducation ‘du rachis et des membres inférieurs’, ‘de massage des membres inférieurs’, M. [NP] concédant dans ses conclusions que les ‘patients concernés par ce grief bénéficiaient effectivement de prestations de rééducation pour restauration ou maintien de la marche ou encore de troubles de l’équilibre’.

En l’état des pièces communiquées et alors qu’il ne ressort pas des prescriptions médicales que ces patients souffraient d’une autre pathologie nécessitant une rééducation spécifique, c’est à juste titre que le tribunal a retenu que M. [NP] ne pouvait appliquer à ces patients une cotation distincte de celles énoncées l’article 9 du chapitre II du titre XIV de la nomenclature. Le jugement sera confirmé en ce qu’il a validé l’indu de ce chef pour la somme de 5 493,24 euros.

2 – b) sur le non respect de l’article 1er du chapitre II du titre XIV – rééducation des conséquences des affections orthopédiques et rhumatologiques :

Ce texte prévoit une cotation :

– AMS 7,5 pour la « rééducation d’un membre et de sa racine, quelles que soient la nature et la localisation de la pathologie traitée »

– AMS 9,5 pour la « rééducation de tout ou partie de plusieurs membres, ou du tronc et d’un ou plusieurs membres »

Il est précisé que « les cotations afférentes (à ces actes) comprennent l’éventuelle rééducation des ceintures ».

La caisse précise, sans être contredite sur ce point par le praticien, que :

– le terme rachis désigne la colonne vertébrale alors que la région lombaire désigne la partie inférieure et médiane des régions dorsales du tronc,

– la ceinture scapulaire est constituée par les os reliant les épaules au tronc, l’Académie de médecine la définissant comme ‘les structures anatomiques formées de deux os ; la clavicule et la scapula (omoplate) situés à la partie supérieure du thorax, unissant les membres supérieurs au thorax par l’intermédiaire des muscles et ligaments de l’épaule, le thorax étant la partie supérieure du tronc’,

– selon l’Académie de médecine, la ceinture pelvienne est ‘un ensemble ostéo-articulaire constitué par les deux os iliaques réunis en avant par la symphise pubienne et en arrière par le sacrum uni aux os iliaques par les articulations sacro-iliaques. Par le sacrum, la ceinture pelvienne est unie à la colonne vertébrale. Elle donne solidement attache aux deux membres inférieurs (articulations coxofémorales)’, la caisse précisant que cette dernière articulation est synonyme de la hanche.

La caisse en déduit à juste titre que la rééducation du rachis et de l’épaule et celle du rachis et de la ceinture pelvienne laquelle comprend la hanche, doit être cotée 7,5.

Ce point n’est pas critiqué par le praticien qui se borne, d’une manière générale, à invoquer le fait d’avoir formulé des demandes d’entente préalable auxquelles la caisse n’a pas répondu, moyen inopérant.

En outre, M. [NP] concède expressément ce grief établi pour les dossiers suivants :

– M. [VM]’  : indu de 77,40 euros,

– M. [BL]’ indu de 79,98 euros,

– Mme [D]’ indu de 64,60 euros,

– Mme [G]’ : indu de 25,80 euros,

– Mme [WM]’ : indu de 33,54 euros,

– Mme [X]’ : indu de 15,48 euros,

– Mme [VM]’ : indu de 33,54 euros,

– Mme [TM]’ : indu de 25,38 euros,

– Mme [DT]’ : indu de 18,60 euros,

De surcroît, l’appelant ne présente aucune argumentation concernant le dossier [YJ] (indu de 172 euros),

En outre, les ordonnances médicales prescrivant pour :

– M. [B], des séances de ‘kinésithérapie pour mal de dos arthrosique […]’. Alors que cette prescription ne vise pas des soins de plusieurs membres, l’appréciation portée par M. [NP] selon laquelle (le juge) ‘n’est pas sans savoir que l’arthrose lombaire engendre le plus souvent des douleurs irradiantes dans les membres inférieurs. Le corps humain est composé d’éléments liés les uns aux autres, de sorte que les douleurs lombaires sont très rarement isolées au seul dos’, ne saurait valider la cotation 9,5 retenue, déterminant un indu de 180,60 euros.

– M. [N], ‘des séances de rééducation de l’épaule droite’, justifiant une cotation 7,5, pour lequel le praticien allègue qu’il ‘est bien évident que les soins ne pouvaient se cantonner à cette épaule au regard de la pathologie douloureuse du patient’, sans justifier d’une prescription médicale validant son analyse, déterminant un indu de 73,10 euros,

En revanche, en l’état des prescriptions médicales, il n’est pas établi que les soins prodigués aux patients listés ci-dessous, visant l’épaule ou les 2 épaules, se limitaient à la ceinture scapulaire, de sorte que l’indu n’est pas justifié concernant :

– M. [RP], à qui il a été prescrit ‘des séances de rééducation des 2 épaules avec massage, […]’ pour des soins facturés 136,15 euros,

– Mme [FT], à qui il a été prescrit ‘des séances de ‘massage rééducation rachis lombaire et 2 épaules’, pour des soins facturés 15,48 euros,

– Mme [V], à qui il a été prescrit la ‘rééducation du rachis dans son ensemble et des deux épaules’, pour des soins facturés 90,30 euros (ordonnance médicale du 28 février 2014),

– Mme [XM], à qui il a été prescrit la ‘rééducation du rachis dans son ensemble et des deux épaules’, pour des soins facturés 51,60 euros,

– Mme [MP], à qui il a été prescrit la ‘rééducation du rachis dans son ensemble et des deux épaules’, pour des soins facturés 51,60 euros,

– Mme [NP], à qui il a été prescrit la ‘rééducation de l’épaule droite et du rachis lombaire’ pour des soins facturés 25,80 euros,

– Mme [A], à qui il a été prescrit la ‘rééducation du rachis dans son ensemble et des deux épaules’ pour des soins facturés 33,54 euros,

Concernant le patient [SM], qui présentait des séquelles post-opératoires et post-radiques avec des douleurs cervicales avec troubles de la mobilité, il n’est pas versé aux débats de prescription médicale mais les échanges entre l’équipe soignante de l’hôpital [4] et le praticien. Il en ressort des soins portant sur le ‘rachis cervical et le membre supérieur droit’, sans qu’il soit établi au vu des pièces communiquées que ceux-ci n’aient porté que sur la ceinture scapulaire. L’indu de 477,30 euros sollicité de ce chef ne sera pas validé.

En outre, les ordonnances prescrivant pour :

– Mme [Y], la rééducation des 2 jambes, c’est à dire de deux membres, et non des 2 épaules comme l’a retenu la caisse a été justement cotée 9,5, l’indu de 38,70 euros n’est pas justifié.

– Mme [DE], la ‘rééducation du rachis dorsal et de la cuisse droite’, c’est à dire de deux membres, a été justement cotée 9,5 ; l’indu de 416,65 euros sera donc annulé.

– Mme [B], la ‘rééducation du rachis et des 2 membres inférieurs’ et non des hanches, la prescription médicale ne permettant pas de retenir comme le soutient la caisse que les soins se limitaient à la ceinture pelvienne, a été justement cotée 9,5 . L’indu réclamé à ce titre à hauteur de 122,14 euros sera annulé.

– Mme [P], la ‘rééducation du rachis dorso-lombaire’, justifiant en principe une cotation 7,5, pour lequel le praticien expose toutefois, sans être contredit par la caisse, que ‘dans un contexte clinique particulièrement lourd’ d’une patiente souffrant d’une affection neurologique ayant occasionné une infirmité motrice, il a interrogé le service médical de la caisse qui lui a répondu qu’ ‘au vu de la pathologie neurologique du patient et de la prescription communiquée la cotation à appliquer était 10 […]’ (pièce n°11) ; l’indu réclamé à ce titre de 141,90 euros sera annulé.

Le jugement sera réformé de ce chef, et l’indu validé à hauteur de 800,02 euros.

2 – c) Sur le non respect de l’article 7 relatif à la rééducation des conséquences des affections vasculaires :

Ce texte énonce qu’en dehors du cas de la rééducation pour lymphoedèmes du membre supérieur après traitement d’un cancer […], la cotation applicable à la rééducation des conséquences des affections vasculaires, pour artériopathie des membres inférieurs, pour insuffisance veineuse des membres inférieurs avec retentissement articulaire et/ou troubles trophiques et pour lymphoedèmes vrais pour un membre est AMK7.

M. [NP] concède l’indu de ce chef concernant les dossiers de Mme [T] pour 25,80 euros et celui de Mme [PP] pour 403,36 euros.

En revanche, il conteste l’indu invoqué par la caisse au titre du dossier de M. [B] pour lequel il a appliqué la cotation prévue à l’article 1er du Chapitre 2 du Titre XIV de la NGAP, et non celle prévue par l’article 7.

Pour justifier sa cotation, M. [NP] expose que ce patient ne souffre pas d’une affection vasculaire, mais de diabète et qu’il a été traité non pas en raison d’une quelconque conséquence vasculaire que ce diabète pourrait avoir, mais pour son diabète en lui-même, et pour son arthrose lombaire.

Toutefois, il ressort des prescriptions médicales que celles-ci ne visent pas la rééducation d’un ou plusieurs membres mais des séances de ‘kinésithérapie à visée anti sclérose hypodermique/injection multi quotidienne d’insuline’, puis pour ‘dystrophies douloureuses cutanées aux points d’injection d’insuline’, et enfin de ‘dystrophies musculo-adipeuses séquellaires de l’insulinothérapie’. Ces soins ne relevaient donc pas de l’article 1er relatif à la ‘rééducation de tout ou partie de plusieurs membres, ou du tronc et d’un ou plusieurs membres’. L’indu sera donc validé sur ce dossier pour la somme de 370,53 euros.

Le jugement sera confirmé en ce qu’il a validé l’indu de ce chef à hauteur de 799,69 euros.

2 – d) Sur le non respect de l’article 5 du chapitre II du titre XIV relatif à la rééducation des conséquences des affections respiratoires :

Il ressort de ce texte que sauf prise en charge d’un patient atteint de mucoviscidose, la rééducation des conséquences des affections respiratoires est cotée AMK8.

La caisse rappelle les dispositions liminaires de l’article XIV desquelles il ressort que sauf exception, telle la pathologie respiratoire aiguë, le praticien ne peut pas appliquer une seconde cotation pour une même séance.

M. [NP] critique la décision du tribunal des affaires de sécurité sociale en ce qu’il a retenu que les prescriptions litigieuses ne mentionnant pas ‘pathologie respiratoire aiguë’, il ne pouvait facturer un acte complémentaire.

Concernant M. [C], la prescription médicale prévoyait des séances de rééducation par massages de l’épaule droite et de la paroi thoracique. M. [NP] expose de manière inopérante ‘avoir estimé préférable, au regard des résultats du bilan kinésithérapeutique et des soins réalisés, de faire application des dispositions de l’article 1 er de la NGAP, et non des dispositions de l’article 5, moins adaptées à la prescription litigieuse’, alors que les soins relevaient des affections respiratoires et de soins post opératoires coté AMK8. Il en est résulté un indu de 32,30 euros.

S’agissant de Mme [DE] et de Mme [O], l’appelant concède avoir ajouté à la cotation la cotation AMK4, soit un AMK8/2, en application des dispositions de l’article 5, en raison des soins liés à leur affection respiratoire, alors même que les prescriptions médicales ne précisaient pas le caractère aigu de l’épisode de l’affection. À défaut d’indication en ce sens figurant sur les prescriptions du médecin, c’est à bon droit que le conseil a retenu l’indu pour les montants de 302,62 euros et de 42,68 euros.

L’indu de ce chef sera validé à hauteur de 377,60 euros.

2 – e) Sur le non respect de l’article 4 relatif à la rééducation des conséquences des affections neurologiques et musculaires :

M. [NP] ne conteste pas ce grief pour un montant de 79,51 euros.

3 – Sur le grief tiré de la facturation d’actes prétendument fictifs :

Les sommes réclamées au titre de la facturation d’actes fictifs s’élèvent à la somme globale de 7 273,04 euros.

M. [NP] reproche à la caisse de ne fonder sa réclamation que sur l’audition des patients, pour la plupart d’entre eux âgés, réalisée par un agent enquêteur de mars à octobre 2015 pour des soins remontant principalement à l’année 2013. Il affirme en outre rapporter la preuve des soins litigieux par des images tirées du système de vidéo surveillance.

La caisse objecte que l’indu repose sur l’enquête réalisée par son agent assermenté qui a recueilli les déclarations de certains patients, desquelles il ressort que sa facturation ne correspond pas aux soins prodigués. Elle relève que l’intéressé ne produit aucun élément pour renverser la preuve ainsi apportée, que l’âge des patients et le temps écoulé entre les soins et leur audition ne sont pas de nature à remettre en cause leurs témoignages et enfin que l’intéressé concède avoir facturé plusieurs séances quand la prise en charge était trop longue compte tenu de la durée des soins, alors qu’il est de droit que le fait de prolonger le temps de prise en charge du patient au cours de la séance de soins ne peut pas donner lieu à la facturation de deux séances distinctes, encore moins à une autre date que celle où les actes sont dispensés, et qu’il est établi que suite à des rejets de télétransmission du fait que les feuilles de soins correspondaient à deux séances le même jour, M [NP] a décalé la facturation de la ‘seconde’ séance.

Il ressort des conclusions du rapport dressé par l’agent assermenté que ‘le témoignage de M . [SM] (reçu le 21 mai 2015) ne lui semble pas très fiable en ce qui concerne le lieu des séances […]’. L’agent note en outre que l’assuré, qui est ‘fatigué mais qui répond sans hésitation’, lui indique suivre des séances depuis plusieurs années (2013), ‘avoir généralement deux séances par semaine, lundi-jeudi puis lundi-mercredi, depuis une semaine il a une 3ème séance’. Compte tenu de la durée de la prise en charge, du temps écoulé entre l’audition de l’assuré et la période litigieuse et de la fatigue de ce dernier relevée par l’enquêteur, qui indiquait par ailleurs que son témoignage ne lui semblait pas fiable concernant les lieux de séances, le jugement sera infirmé en ce qu’il a déduit de cette audition la preuve que M. [NP] n’avait pas réalisé une 3ème séance hebdomadaire les semaines du 18 mars 2013, du 9 décembre 2013 et des 20 et 27 janvier 2014. L’indu de 361,17 euros relevé par la caisse ne sera pas validé.

Il en va de même concernant M. [B], entendu le 19 août 2015 par l’agent assermenté, à qui il a indiqué ‘bénéficier d’une séance hebdomadaire de kinésithérapie depuis des années’, puis lors d’un entretien téléphonique ultérieur ne pas avoir eu 2 séances par semaine en 2014, alors que la caisse relève dans ses conclusions ‘sur la période (partiellement hors champ du contrôle) du 10 décembre 2012 au 26 juin 2013 deux séances hebdomadaires facturées’. L’indu de 326,88 euros sera également annulé sur ce point.

En revanche, concernant les dossiers de Mmes [OP], [DE] et [M], patientes lourdement handicapées au domicile de qui M. [NP] se déplaçait pour leur prodiguer les soins, l’appelant concède ‘avoir estimé qu’en raison de la durée des séances, d’une heure’, il pouvait facturer 2 séances le même jour. Le logiciel ne permettant pas la déclaration de cette double séance, il indique avoir facturé, sur les indications d’un agent de la CNAMTS , Mme [I], une deuxième séance le lendemain des soins.

À juste titre, la caisse objecte qu’en considération de la nomenclature, le fait de prolonger le temps de prise en charge du patient ne peut donner lieu à la facturation de 2 séances distinctes et encore moins à une date où aucun soin n’est dispensé, les dispositions liminaires de la NGAP, ci-avant reproduites, précisant que les cotations comprennent les différents actes et techniques utilisées pendant la séance, cotations non cumulables entre elles sauf dérogation non invoquée en l’espèce.

L’indu sera donc validé concernant les dossiers [OP] pour 3 815,68 euros, [DE] pour 1 152,40 euros et 1 287,09 euros pour Mme [M].

L’indu sera validé de ce chef pour la somme globale de 6 255,17 euros.

4 – Sur le grief tiré du non-respect des règles de facturation des indemnités de déplacement :

La CPAM reproche à M. [NP] d’avoir coté des indemnités de déplacements [5], qui ne s’appliquent qu’en sus des actes de kinésithérapie visés à l’article 1er du Titre XIV de la NGAP (relatif à la rééducation de tout ou partie de plusieurs membres ou du tronc et d’un ou plusieurs membres), en lieu et place de la cotation IFA (Indemnité Forfaitaire des Auxiliaires médicaux), applicable en cas de déplacements inférieurs à 2 km.

Compte tenu des indus ci-avant relevés, et le praticien ayant coté AMK 9,5, par référence aux dispositions de l’article 1er du titre XIV, des soins relevant de la cotation fixée par l’article 9, il ne pouvait prétendre à l’ [5] mais simplement à l’ [5] ce qui détermine un indu de 684,90 euros.

5 – Sur le grief tiré de la facturation des majorations des jours fériés :

Rappel fait que les majorations de jour férié ne sont prises en charge que lorsque la mention d’urgence ou de nécessité impérieuse d’un traitement quotidien est précisée sur la prescription médicale, l’indu de 137,14 euros que M. [NP] ne critique pas utilement, sera validé.

L’indu global s’établit in fine à la somme de 33 593,98 euros.

6 – Sur la pénalité :

En application de l’article R. 147-8 2° du code de la sécurité sociale, peuvent faire l’objet d’une pénalité les professionnels de santé n’ayant pas respecté les conditions de prise en charge, produits ou prestations soumis au remboursement. L’article R. 147-8-1 précise que la pénalité prononcée au titre du 1° au 5° de l’article R. 147-8 est fixée en fonction de la gravité des faits reprochés et s’ils ne relèvent pas d’une fraude au sens des articles R. 147-11 et R. 147-12 à un montant maximal égal à 50% des sommes […].

Il est constant que la commission des pénalités financières avait proposé de fixer à 3 500 euros le montant de la pénalité, que le directeur de la Caisse primaire d’assurance maladie a décidé de fixer à la somme de 9 000 euros.

Compte tenu notamment de l’indu relatif, qu’il évalue à 6 182 euros, de la carence de la caisse dans son obligation d’information de suivi et de conseil, et aucun trouble dans son fonctionnement n’étant à déplorer, M. [NP] demande l’annulation de la pénalité.

La caisse rappelant que ce montant est inférieur au plafond de 50% du montant de l’indu, plaide la gravité des faits reprochés et la rupture du lien de confiance devant présider dans les relations entre la Caisse et les professionnels de santé, qui est imputable au praticien.

Il suit de ce qui précède que M. [NP] a, de manière réitérée, manqué à ses obligations essentiellement en cotant et facturant des soins de manière non conforme à la NGAP et aux prescriptions médicales et en facturant de manière fictive des soins qu’il ne pouvait cumuler lors d’une séance unique.

En l’état de ces éléments, le principe de la pénalité ne saurait être remis en question, son montant paraissant devoir être ramené à 5 000 euros.

PAR CES MOTIFS

La Cour,

statuant publiquement et contradictoirement, et dans les limites de la saisine telle que fixée par l’arrêt rendu par la Cour de cassation le 21 octobre 2021,

Déclare irrecevables les demandes relatives à l’indu portant sur la facturation de plusieurs indemnités de déplacement pour un seul déplacement,

Confirme le jugement en ce qu’il a validé l’indu pour les sommes suivantes :

– 18 562,24 euros au titre du grief tiré de la cotation AMK4 appliquée en sus de la cotation utilisée pour une séance de soins de rééducation,

– 5 493,24 euros au titre de la surcotation pour non-respect de l’article 9 relatif à la ‘rééducation de la déambulation du sujet âgé’,

– 799,69 euros au titre de la surcotation pour non respect de l’article 7 relatif à la rééducation des conséquences des affections vasculaires,

– 377,60 euros au titre de la surcotation pour non respect de l’article 5 du chapitre II du titre XIV relatif à la rééducation des conséquences des affections respiratoires,

– 79,51 euros au titre de la surcotation pour non respect de l’article 4 relatif à la rééducation des conséquences des affections neurologiques et musculaires,

– 684,90 euros au titre du non-respect des règles de facturation des indemnités de déplacement,

– 137,14 euros de la facturation des majorations des jours fériés,

Le réforme pour le surplus et statuant à nouveau des chefs ainsi infirmés,

Valide par ailleurs l’indu :

– du chef de la surcotation pour non respect de l’article 1er du chapitre II du titre XIV relatif à la rééducation des conséquences des affections orthopédiques et rhumatologiques pour la somme de 800,02 euros et l’annule de ce chef concernant les dossiers de M. [RP], Mme [FT], Mme [V], Mme [XM], Mme [MP], Mme [NP], Mme [A], M. [SM], Mme [Y], Mme [DE], Mme [B] et Mme [P].

– du chef de la facturation d’actes fictifs pour la somme de 6 255,17 euros et l’annule de ce chef concernant les dossiers de M. [SM] et de M. [B].

Condamne en conséquence M. [NP] à verser à la Caisse primaire d’assurance maladie des Hauts-de-Seine la somme globale de 33 189,51 euros.

Réformant le montant de la pénalité, condamne M. [NP] à verser à la Caisse primaire d’assurance maladie des Hauts-de-Seine la somme de 5 000 euros à titre de pénalité.

Rejette le surplus des demandes,

Y ajoutant,

Condamne M. [NP] à verser à la Caisse primaire d’assurance maladie des Hauts-de-Seine la somme de 1 500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile et aux éventuels dépens d’appel.

– Prononcé publiquement par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile.

– Signé par Monsieur Thomas LE MONNYER, Président, et par Madame Isabelle FIORE Greffier, auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

Le greffier, le président,