Le Salarié a été recruté par un contrat de travail à durée indéterminée en date du ……………………….. répondant aux caractéristiques suivantes :

Emploi occupé : ……..

Echelon / Qualification : ……..

Classification : ……..

Convention collective applicable : ……..

Ancienneté : ……..

L’Employeur et le Salarié ont, au cours de plusieurs entretiens en date des ……………………. , adopté le principe d’une rupture conventionnelle de contrat  de travail  et en ont négocié les termes. Les Parties ont été parfaitement assistées au cours de ces entretiens et leur consentement est libre et éclairé. Le Salarié a été préalablement informé qu’il avait la faculté de se faire assister:

1° Soit par une personne de son choix appartenant au personnel de l’entreprise, qu’il s’agisse d’un salarié titulaire d’un mandat syndical ou d’un salarié membre d’une institution représentative du personnel ou tout autre salarié ;

2° Soit, en l’absence d’institution représentative du personnel dans l’entreprise, par un conseiller du salarié choisi sur une liste préfectorale (disponible à la mairie et à l’inspection du travail).

• Option 1 :

Le Salarié s’est fait assisté par : noms et qualités des conseillers.

• Option 2 :

Le Salarié n’a pas souhaité se faire assister au cours des entretiens fixés.