88H

MINUTE N° 24/00561

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15 avril 2024

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AFFAIRE :

[Z] [O]

C/

CPAM DE LA GIRONDE

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N° RG 21/00139 – N° Portalis DBX6-W-B7F-VFR4

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CC délivrées le:
à
M. [Z] [O]

CPAM DE LA GIRONDE

Me Thibaud VIDAL

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Copie exécutoire délivrée le:

à

CPAM DE LA GIRONDE
TRIBUNAL JUDICIAIRE
PÔLE SOCIAL
180 RUE LECOCQ CS 61931
33063 BORDEAUX CEDEX

Jugement du 15 avril 2024

COMPOSITION DU TRIBUNAL :
lors des débats et du délibéré

Madame Joanna MATOMENE, Juge,
Monsieur François GAYRARD, Assesseur représentant les employeurs,
Madame Sylvie GERAUT-RONTEIX, Assesseur représentant les salariés ,

DEBATS :
à l’audience publique du 13 février 2024
assistés de Madame Sandrine MAUNAS, Faisant fonction de greffier

JUGEMENT :
Pris en application de l’article L.211-16 du code de l’organisation judiciaire, Contradictoire, en premier ressort.
Prononcé publiquement par mise à disposition au greffe, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l’article 450 alinéa 2 du code de procédure civile,
en présence de Madame Karen MILHAUD, Faisant fonction de greffier

ENTRE :

DEMANDEUR :

Monsieur [Z] [O]
3 Lieudit Chaternaud
33220 SAINT ANDRE ET APPELLES
représenté par Me Thibaud VIDAL, avocat au barreau de PARIS

ET

DÉFENDERESSE :

CPAM DE LA GIRONDE
Service contentieux
Place de l’Europe
33085 BORDEAUX CEDEX
représentée par M. [F] [N] muni d’un pouvoir spécial

Par courrier du 2 octobre 2020, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la GIRONDE (CPAM de la GIRONDE) a adressé à [Z] [O], infirmier libéral, une notification de prestations indues au titre d’anomalies de facturation pour un montant total de 120.849,84 euros, sur la période allant du 24 septembre 2017 au 30 juin 2019.

Par requête déposée le 22 mars 2021, [Z] [O] a saisi le Pôle Social du Tribunal Judiciaire de BORDEAUX aux fins de contester la décision de la Commission de Recours Amiable (C.R.A.) de la CPAM de la GIRONDE en date du 12 janvier 2021 notifiée le 18 janvier 2021, admettant partiellement son recours et décidant de poursuivre le recouvrement de la somme de 120.629,04 euros. Ce recours a été enregistré sous le numéro RG 21/00139.

Par requête envoyée par courrier recommandé et réceptionnée le 5 août 2021, [Z] [O] a de nouveau saisi le Pôle Social du Tribunal Judiciaire de BORDEAUX aux fins de contester la décision de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la GIRONDE en date du 10 juin 2021, lui notifiant une pénalité financière de 40.000,00 euros en application des articles L.114-17-1 et R.147-2 du code de la sécurité sociale. Ce recours a été enregistré sous le numéro RG 21/00984.

Les deux recours ont été appelés en mise en état et joints par mention au dossier. Puis, l’affaire a été renvoyée pour permettre aux parties de se mettre en état, avant d’être fixée à l’audience de plaidoirie du 13 février 2024.

***

Par conclusions récapitulatives auxquelles son Conseil se réfère oralement à l’audience, et auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé des moyens, conformément à l’article 455 du Code de procédure civile, [Z] [O] demande au tribunal :
In limine litis, de juger, uniquement dans le cas où le juge judiciaire s’estimerait incompétent, que la solution du litige dépend d’une question soulevant une difficulté sérieuse et relevant de la compétence de la juridiction administrative, à savoir l’appréciation de la légalité de l’agrément définitif en date du 24 juillet 2019 délivré à madame [C] [Y] et de la décision en date du 7 novembre 2018 du directeur de la CNAM qui donne au directeur délégation de signature à Monsieur [G] [T] pour délivrer des agréments sur le fondement de l’article L114-10 du Code de la sécurité sociale ; En conséquence :
Transmettre au juge administratif la question préjudicielle relative à l’appréciation de la légalité de l’agrément définitif en date du 24 juillet 2019 délivré à Madame [C] [Y] et à l’appréciation de la légalité de la décision du 7 novembre 2018 du directeur de la CNAM délégation de pouvoir ou de signation à Monsieur [G] [T] ; Surseoir à statuer dans l’attente de la décision du juge administratif ; Après examen de la question :
Juger que la pénalité financière et la notification d’indu ont été établies au terme d’une procédure de contrôle irrégulière, N° RG 21/00139 – N° Portalis DBX6-W-B7F-VFR4

Juger que la procédure de pénalité financière est irrégulière, Juger que la procédure en répétition d’indu est irrégulière, Juger que la pénalité financière et la notification d’indu sont insuffisamment motivées ;Juger que la CPAM ne rapporte pas la preuve de la réalité des paiements dont elle réclame la répétition ; Juger que les griefs ne sont ni établis, ni fondés ; Juger que la demande en paiement de l’indu et de la pénalité sont irrégulières ; En conséquence :
Annuler la procédure de contrôle d’activité,Annuler la procédure de pénalité financière, annuler la procédure de répétition de l’indu ; Annuler la notification d’un indu litigieuse, en date du 2 octobre 2020 :Annuler la procédure de recouvrement de l’indu et de la pénalité financière ; Rejeter comme irrecevable et forclose la demande en paiement de la CPAM de la GIRONDE ; Mettre à la charge de la CPAM de la GIRONDE la somme de 6.000 euros au titre de l’article 700 du Code de procédure civile, ainsi que les entiers dépens,Subsidiairement :
Ecarter l’exécution provisoire du jugement à intervenir.
A l’appui de de sa demande de question préjudicielle, il fait valoir que l’enquête administrative concernant sa facturation a été dirigée par madame [Y], laquelle devait être agréée. Or, il estime que [G] [T], directeur des ressources humaines et des réseaux de la CNAM, qui a signé son agrément en date du 24 juillet 2019, d’une part, ne disposait pas d’une délégation de signature de la part du Directeur de la CNAM, et d’autre part, que la délégation de signature produite par la Caisse n’est pas valide car seuls les directeurs adjoints, directeurs délégués et sous-directeurs du DG UNCAM peuvent recevoir délégation du directeur général de la CNAM.

Il fait valoir que la procédure préalable à la notification d’indu et de pénalité financière n’a pas respecté le principe du contradictoire et est donc irrégulière au regard de la Charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé par l’Assurance Maladie en ne l’informant pas, préalablement à l’engagement de ces procédures, qu’elle a usé de son droit de communique et de la teneur des informations recueillies.

Il fait également valoir que son audition est irrégulière car il n’a pas été informé dès le début de l’audition des charges pesant à son encontre, de ses droits et du caractère libre de son audition. Il demande également la nullité des auditions d’au moins 12 patients ou proches de patients réalisées dans le cadre de l’enquête administrative, notamment parce que les comptes-rendus d’audition ne sont jamais signés, que certains patients entendus sont sous mesure de protection judiciaire, et que les auditions ont parfois eu lieu longtemps après les faits.

Il conteste la régularité de la procédure de recouvrement, car des retenues ont été effectuées sur son flux tiers payant pour un montant de 27.175,32 euros à compter du 20 septembre 2022 et 117,10 euros sur prestations, alors que ses contestations étaient en cours.

Il sollicite l’annulation de la procédure de pénalité financière, exposant que la signataire du courrier de notification, Madame [J], ne bénéficiaire pas d’une délégation de signature de la part du directeur de la CPAM. Il soutient que la pénalité financière est entachée d’irrégularité puisqu’il n’a pas pu faire valoir ses observations dans un cadre contradictoire, en raison du refus de la Caisse de lui communiquer des éléments qu’il jugeait indispensable à la préparation de l’entretien contradictoire. Il fait également valoir que la Caisse a saisi la commission des pénalités financières hors délai, que Madame [S] n’avait pas compétence pour la saisir, et que l’avis de cette dernière n’est pas suffisamment motivé.

A l’appui de sa demande d’annulation de la décision portant pénalité financière, il expose que l’auteur de la décision de pénalité financière, madame [J] [I], ne disposait pas d’une délégation de signature valide, et que cette dernière n’était pas suffisamment motivée quant à la gravité des faits reprochés, leur matérialité et sa responsabilité.

Il expose que l’action en recouvrement se prescrit par trois ans à compter de la date de paiement de la somme indue, et que, la notification de payer lui ayant été adressée le 2 octobre 2020, tous les paiements antérieurs au 2 octobre 2017 ne peuvent être recouvrés.

Sur le fond, [Z] [O] fait valoir que la charge de la preuve pèse sur la CPAM et que cette dernière ne rapporte pas la preuve de ses allégations concernant la facturation.

***
En défense, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la GIRONDE, par conclusions récapitulatives n°4, auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé des moyens, conformément à l’article 455 du Code de procédure civile, demande au tribunal de :
Débouter [Z] [O] de son recours, Confirmer la notification de reversement de prestations indues du 2 octobre 2020, Confirmer dans tous ses termes, motifs et conséquences, la notification de pénalité financière du 10 juin 2021, Débouter [Z] [O] de l’ensemble de ses demandes, Condamner [Z] [O] au paiement : De la somme de 120.629,04 euros en principal outre les intérêts de droit au titre de l’article L133-4 du code de la sécurité sociale ; De la somme de 40.000 euros en principal outre les intérêts de droit au titre des articles L114-17-1, R147-8 du code de la sécurité sociale ; Des éventuels frais de signification et d’exécution.
Elle expose à l’audience avoir été interpelée sur la facturation de [Z] [O], laquelle comprenait deux fois plus d’actes que la moyenne nationale et deux fois supérieure à la moyenne des infirmiers de la région, en 2017-2018. Elle s’oppose à la question préjudicielle, qui suppose une question sérieuse alors qu’en l’espèce, la question ne l’est pas. Elle produit la prestation de serment et les éléments nécessaires à prouver la qualité à agir de ses agents.

Sur la procédure de contrôle préalable elle expose que la transmission et l’identité des agents ayant accédé à des données n’est réalisée que sous requête judiciaire et cela dans un cadre de suspicion d’accès illégitime, ce qui n’est pas le cas en l’espèce, et fait valoir qu’elle n’a pas à justifier de l’habilitation des agents ayant accédé à la SIAM.

Sur la régularité des auditions, elle expose que les éléments recueillis par un agent assermenté d’un organisme social et consigné dans un procès-verbal font foi jusqu’à preuve du contraire, au visa de l’article L114-10 du Code de sécurité sociale.

Sur la Charte de contrôle de l’activité des Professionnels de santé, elle rappelle qu’elle n’est pas applicable en l’espèce, s’agissant d’un cadre de fraude, mais que [Z] [O] a eu la possibilité de présenter ses observations, qu’il a été interrogé par un agent assermenté qui lui a indiqué pour chaque patient les anomalies constatées et la nature des soins dispensés.

S’agissant de la saisine de la Commission des pénalités financières, elle expose que c’est [Z] [O] qui était hors délai et qu’elle lui a laissé plus de temps pour faire valoir ses observations et être entendu, de sorte que la saisine de la Commission n’a pas été hors délai à compter de ladite audition.
Elle soutient ainsi que les procédures ont été respectées.

S’agissant de la procédure de recouvrement, elle expose que les retenues ont immédiatement cessé à réception des contestations de [Z] [O].

Enfin, elle soutient que tous les chefs d’indus sont justifiés.

A l’issue des débats, l’affaire a été mise en délibéré au 15 avril 2024.

Sur la question préjudicielle

Il ressort de la lecture combinée de la loi des 16-24 août 1790 et le décret du 16 fructidor An III le principe de séparation des autorités administratives et judiciaires.

Selon l’article 49 du code de procédure civile, « Toute juridiction saisie d’une demande de sa compétence connaît, même s’ils exigent l’interprétation d’un contrat, de tous les moyens de défense à l’exception de ceux qui soulèvent une question relevant de la compétence exclusive d’une autre juridiction.
Lorsque la solution d’un litige dépend d’une question soulevant une difficulté sérieuse et relevant de la compétence de la juridiction administrative, la juridiction judiciaire initialement saisie la transmet à la juridiction administrative compétente en application du titre Ier du livre III du code de justice administrative. Elle sursoit à statuer jusqu’à la décision sur la question préjudicielle. »

Selon l’article 9 du Code de procédure civile, il incombe à chaque partie de prouver conformément à la loi les faits nécessaires au succès de sa prétention.

En l’espèce, [Z] [O] conteste la légalité de l’agrément définitif en date du 24 juillet 2019 délivré à madame [C] [Y] et de la décision en date du 7 novembre 2018 du directeur de la CNAM qui donne au directeur délégation de signature à Monsieur [G] [T] pour délivrer des agréments.

Il sollicite du tribunal de surseoir à statuer dans l’attente d’une décision de la juridiction administrative à ce sujet.

Or, il ressort des articles susvisés que c’est à la partie qui soulève une fin de non-recevoir qu’il incombe d’en établir le bien-fondé. Ainsi, il revient à l’adversaire d’un organisme de sécurité sociale d’obtenir les éléments nécessaires pour soutenir le bien-fondé de sa contestation concernant la désignation et/ou l’agrément litigieux, ce qui n’est pas le cas en l’espèce.

En tout état de cause, il y a lieu de relever que les parties à une procédure dirigée contre des organismes de sécurité sociale n’ont pas qualité pour contester les conditions dans lesquelles un agent de Caisse a été nommé et agréé à la tête de cet organisme ; et que si le contraire était admis, cela reviendrait à l’occasion d’un litige de sécurité sociale à permettre la contestation de la nomination et de l’agrément des agents assermentés en dehors des procédures contentieuses prévues à cet effet.

Sur l’agrément de [C] [Y] en date du 24 juillet 2019 et de la décision du 7 novembre 2018 du directeur de la CNAM donnant délégation de signature à [G] [T]

Figure au dossier l’agrément de [C] [Y] du 24 juillet 2019 comportant la signature de [G] [T] agissant en qualité de « Directeur des Ressources Humaines des Réseaux pour le Directeur Général de la CNAM », ainsi que le procès-verbal de prestation de serment de [C] [Y] en date du 13 mars 2019.
[G] [T], Directeur des ressources humaines des réseaux, exerçait une fonction de direction.
[Z] [O] oppose que cette fonction n’est pas visée par l’arrêté du 5 mai 2014 alors applicable qui prévoit que le directeur de la caisse nationale peut déléguer sa signature aux directeurs adjoints ou sous-directeurs et que [G] [T] était incompétent pour signer l’agrément car ne disposant pas d’une délégation de signature du directeur général de la CNAM à cet effet.

Or, un agent d’un organisme de sécurité sociale régulièrement assermenté et agréé peut procéder aux vérifications et enquêtes administratives qu’elles mentionnent, sans avoir à justifier d’une délégation de signature ou de pouvoir du directeur de l’organisme.

Il en résulte que la solution du présent litige ne dépend pas de la production de la délégation de signature du directeur général de la CNAM, dès lors que l’agent était assermenté et bénéficiait, lors du contrôle, d’un agrément en vigueur.

En outre, si l’arrêté du 5 mai 2014 mentionne les directeurs adjoints ou sous-directeurs comme pouvant bénéficier d’une délégation de signature du directeur de la caisse, il ressort des règles générales en matière de délégation de pouvoir ou de signature du directeur de la CNAM prévues par l’article R. 221-10 du code de la sécurité sociale, que le directeur peut déléguer sa signature à ceux de ses collaborateurs qui exercent une fonction de direction, ce qui est le cas d’[G] [T], Directeur des ressources humaines des réseaux et ainsi démontre la régularité de l’agrément.

Enfin, l’article R. 123-48 du code de la sécurité sociale qui précise que le terme « agent de direction » s’entend des « directeur, directeur adjoint, sous-directeur, et secrétaire général, ainsi que des directeurs délégués » invoqué par [Z] [O] pour exclure la fonction d’[G] [T] de celles pouvant permettre une délégation de pouvoir, vise les agréments des agents de direction des organismes de sécurité sociale et non les délégations de pouvoir et de signature par le directeur de la CNAM comme le fait l’article R .221-10.

Par ailleurs, la décision de délégation de signature en faveur d’[G] [T] du 7 novembre 2018 comporte la signature de [M] [P], en sa qualité de Directeur Général de La Caisse Nationale de l’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés.
Selon l’article R. 221-10 précité qui comporte de telles dispositions, le directeur peut déléguer sa signature à ceux de ses collaborateurs qui exercent une fonction de direction, ce qui est le cas d’[G] [T], directeur des ressources humaines des réseaux et démontre la régularité de l’agrément.

Dès lors, la question préjudicielle relative à l’agrément de [C] [Y] et relative à l’illégalité de la décision du 7 novembre 2018 du directeur de la CNAM donnant délégation de signature à [G] [T] sera rejetée.

SUR LA FORME

Sur la régularité de la procédure de contrôle préalable à la notification d’indu

Sur la violation du principe du contradictoire et des droits de la défense figurant dans la Charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé

L’article L. 133-4 dans sa version applicable, dispose : En cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation :
1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1, L. 162-22-6 et L. 162-23-1 ;
2° Des frais de transports mentionnés à l’article L. 160-8,
l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.
Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.
Lorsque le professionnel ou l’établissement faisant l’objet de la notification d’indu est également débiteur à l’égard de l’assuré ou de son organisme complémentaire, l’organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l’indu. Il restitue à l’assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu’ils ont versés à tort.
Lorsque l’action en recouvrement porte sur une activité d’hospitalisation à domicile facturée par un établissement de santé mentionné à l’article L. 6125-2 du code de la santé publique, l’indu notifié par l’organisme de prise en charge est minoré d’une somme égale à un pourcentage des prestations facturées par l’établissement. Ce pourcentage est fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.
L’action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.
Si le professionnel ou l’établissement n’a ni payé le montant réclamé, ni produit d’observations et sous réserve qu’il n’en conteste pas le caractère indu, l’organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir.
En cas de rejet total ou partiel des observations de l’intéressé, le directeur de l’organisme d’assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l’intéressé de payer dans le délai d’un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification. »

En l’espèce, [Z] [O] invoque le non-respect du contradictoire visé par la charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé en ses articles 4-1 et 6-1-1, ce dernier article prévoyant que le professionnel de santé dispose à réception du compte-rendu de l’entretien avec la Caisse suite aux résultats du contrôle d’un délai de quinze jours pour le renvoyer signé à la Caisse, accompagné d’éventuelles réserves, et que « dans les trois mois à compter :
– de l’expiration du délai de réponse de quinze jours dont dispose le professionnel de santé pour renvoyer le compte-rendu d’entretien signé,
– ou en l’absence d’entretien, de l’expiration du délai d’un mois suivant la notification des résultats du contrôle, le directeur ou son représentant adresse au professionnel de santé contrôlé, par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception, un courrier lui précisant :
– la période sur laquelle a porté le contrôle,
– les manquements maintenus à la suite des observations écrites ou orales présentées,
– les suites envisagées au contrôle.
A défaut, la caisse est réputée avoir renoncé à poursuivre le professionnel de santé contrôlé.
L’obligation d’information du professionnel de santé sur les suites envisagées à un contrôle ne s’applique pas en cas de plainte pénale pour suspicion de fraude. ».

Or, il y a lieu de relever que la charte couvre le champ des contrôles exercés hors suspicion de fraude et que le contrôle s’inscrivait précisément dans ce cadre puisque la notification des griefs vise l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale.

De plus, ladite charte qui prévoit que les moyens déployés par les caisses respectent les principes éthiques tels que le principe du contradictoire et les droits de la défense (article 4-1) et comporte des dispositions relatives au déroulement des opérations de contrôle (article 6-1-1), précise toutefois en son préambule qu’elle n’a pas vocation à se substituer aux textes législatifs, réglementaires et conventionnels.
Elle se trouve ainsi dépourvue de toute portée normative.

En l’espèce, il ressort du dossier que par courrier recommandé du 2 octobre 2020 la CPAM a notifié à [Z] [O] les résultats du contrôle administratif d’activité susceptibles de générer un préjudice de 120.849,84 euros, l’a invité à présenter ses observations dans le délai de deux mois par écrit et/ou lors d’un entretien et l’a informé de la possibilité de consulter les pièces du dossier dans ses locaux. Elle joignait en annexe le détail des suspicions d’anomalies remises sur CD. Des investigations ayant été réalisées par audition de certains assurés et étude des facturations au regard de la NGAP. Elle constatait les anomalies suivantes :
Facturation d’actes non réalisés, Facturation d’actes et frais annexes non prévus par le Titre XVI de la deuxième partie de la NGAP, Surfacturation d’actes, Facturations d’actes médicaux infirmiers et/ou frais annexes non prescrits, Fracturations d’indemnités kilométriques en contradiction avec l’article 13 C)2° des dispositions générales de la NGAP, Facturation via sa Carte Professionnelle de Santé (CPS) au tarif conventionnel d’actes non personnellement exécutés.
Par courrier reçu le 30 novembre 2020, [Z] [O] a saisi la Commission de recours amiable de la CPAM de la GIRONDE.

Dans sa séance du 12 janvier 2021, la Commission de recours amiable a admis partiellement le recours de [Z] [O] et a décidé de poursuivre le recouvrement de la somme de 120.629,04 euros.

La notification d’indu du 2 octobre 2020 qui reprend le détail des anomalies, informait [Z] [O] des voies lui permettant de contester la décision.

Il ressort des éléments du dossier que [Z] [O] a pu faire valoir ses observations les 31 mars et 14 avril 2021, et qu’il a sollicité un entretien contradictoire en date du 28 avril, auquel il ne s’est pas présenté.

Ainsi, contrairement à ce que soutient le requérant, la procédure a été menée dans le respect des droits de la défense et des textes en vigueur. [Z] [O] a été informée des anomalies constatées pour chaque patient, pouvait consulter les procès-verbaux d’audition des patients entendus dans les locaux de la CPAM, laquelle n’a pas l’obligation de les adresser à la personne contrôlée. Il a été informé et en mesure de solliciter un entretien préalablement à la poursuite du recouvrement, a été informé des suites envisagées au contrôle, de la période contrôlée et des manquements constatés.

Aucune violation du principe du contradictoire n’est établie.

En conséquence, [Z] [O] sera débouté de sa demande de ce chef.

Sur le respect des prescriptions des délibérations de la CNIL

[Z] [O] poursuit l’annulation de la procédure de contrôle au motif que l’assurance maladie ne justifie pas du respect des prescriptions des délibérations de la CNIL n° 88-31 du 22 mars 1988 et n° 89-117 du 24 octobre 1989.

À l’appui, il fait valoir que le contrôle dont elle a été l’objet a notamment été réalisé à l’aide de la mise en œuvre du système de traitement automatisé des données SIAM, permettant notamment à la CPAM de lister les anomalies qui lui ont été opposées alors que la caisse ne justifie pas que les agents qui ont extrait les données des systèmes de traitements automatisés pour réaliser le contrôle et établir les tableaux d’indu disposaient d’une habilitation à cette fin ; qu’en outre, la caisse ne justifie pas plus que les agents ayant réalisé le contrôle et qui ont donc eu accès aux données extraites par les agents requêteurs, sont des agents de direction ou disposent d’un agrément ou d’une assermentation, notamment sur le fondement de l’article L. 114-10 du Code de la sécurité sociale.

Or, la mise en œuvre des traitements de données à caractère personnel par les organismes gestionnaires des régimes obligatoires de base de l’assurance maladie lors des contrôles de l’observation des règles de tarification et de facturation des actes, prestations, produits, fournitures et frais par les professionnels de santé, les établissements de santé et les prestataires et fournisseurs opérés en application de l’article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale, obéit aux seules dispositions des articles L. 161-29, R. 161-31 et R. 161-32 du Code de la sécurité sociale et du décret n° 2015-389 du 3 avril 2015 autorisant les traitements automatisés de données à caractère personnel et les échanges d’informations mis en ‘œuvre par les organismes gestionnaires des régimes obligatoires de base de l’assurance maladie pour l’accomplissement de leurs missions en matière de lutte contre les fautes, abus et fraudes.

Ces dispositions n’imposent pas à l’organisme social de saisir la Commission nationale de l’informatique et des libertés (CNIL) d’une demande d’avis allégée prévue par la délibération de cette Commission no 88-31 du 22 mars 1988, ni de justifier auprès du professionnel de santé contrôlé, de l’enregistrement des critères et raisonnement sur lesquels est fondé ce contrôle ainsi que d’une information du comité médical paritaire local.

Selon l’article R. 161-31 du Code de la sécurité sociale, les professionnels de santé, organismes ou établissements sont informés par les organismes d’assurance maladie des dispositions légales et réglementaires autorisant ou imposant un traitement automatisé des données relatives aux actes effectués, aux prestations servies et aux pathologies diagnostiquées, ainsi que la transmission aux praticiens-conseils et aux personnels des organismes d’assurance maladie de celles de ces données qu’ils sont, respectivement, habilités à connaître dans des conditions et limites définies par l’article L. 161-29.

Chaque professionnel de santé exerce son droit d’accès pour les informations relatives aux soins qu’il a dispensés et est destinataire des résultats des traitements de données concernant son activité dans les conditions définies par la ou les conventions nationales qui lui sont applicables.

En l’espèce, la caisse a eu recours au système informationnel de l’assurance maladie (SIAM) pour procéder à l’étude ayant conduit à la notification de l’indu au professionnel de santé. Ce dernier avait connaissance que les informations ayant servi de base au contrôle faisaient l’objet d’un traitement automatisé au regard de l’information générale mise en œuvre par la caisse en application de l’article R. 161-31 du Code de la sécurité sociale puisque précisément il invoque un non-respect des dispositions de la loi informatique et libertés et subséquentes.

En outre, si [Z] [O] avance qu’il ressort du rapport de contrôle que certaines données concernant un autre praticien, il y a lieu de relever que les sommes réclamées dans les différents courriers de notification et tableaux récapitulatifs fournis par la Caisse son à son nom, de sorte que cet argument n’est pas de nature à entacher la force probante des éléments recueillis le concernant.

Par conséquent, les dispositions de l’article R. 161-31 du Code de la sécurité sociale ayant été respectées.

[Z] [O] sera débouté de sa demande de ce chef.

Sur le défaut de compétence des agents de la CPAM

[Z] [O] fait valoir que les agents ayant procédé au contrôle de sa facturation (Mme [R] [E], Mme [C] [Y]) doivent satisfaire aux conditions d’assermentation et d’agrément prévues par l’article L. 114-10 du code de la sécurité sociale à peine de nullité des opérations de contrôle, soit des actes d’enquête, et que tel n’est pas le cas en l’espèce. Il ajoute que le défaut de publication de l’agrément est assimilable à une absence d’agrément.

Or, d’une part, il est constant que l’absence de publication de l’agrément dont la preuve peut être rapportée par tous moyens, n’affectant pas son existence, elle est sans incidence sur la régularité des vérifications et enquêtes administratives auxquelles procède l’agent d’un organisme de sécurité sociale agréé et assermenté.

Par ailleurs, si l’article L. 114-10 du code de la sécurité sociale vise les agents chargés du contrôle de l’attribution des prestations, du respect des conditions de résidence et de la tarification des accidents du travail et maladies professionnelles alors que le contrôle litigieux est un contrôle de la facturation du professionnel de santé intervenu dans le cadre de l’article L. 133-4 précité, il est constant que l’obligation d’agrément et d’assermentation prescrite par l’article L. 114-10 s’applique aux agents qui procèdent sur le fondement de l’article L. 133-4 lorsqu’ils mettent en ‘œuvre des prérogatives de puissance publique. Tel est le cas notamment lorsqu’ils procèdent à des auditions. Il en résulte que l’absence d’agrément et d’assermentation des agents est de nature à affecter la validité des procès-verbaux d’auditions qu’ils établissent.

En l’espèce, il ressort du dossier et des développements au paragraphe relatif à la question préjudicielle qu’il est justifié pour [C] [Y] d’un agrément définitif 24 juillet 2019 en vigueur lors des opérations de contrôle de sorte que sa situation ne soulève aucune difficulté.

Pour Mme [D] [E], l’agrément définitif est en date du 30 novembre 2000. Les auditions réalisées par elle figurant au dossier ont été réalisées au cours de l’année 2019, soit alors que l’agrément était en vigueur puisque l’arrêté du 30 juillet 2004 invoqué par le requérant ne sont pas de nature à annuler la validité des agréments définitif délivrés sur la base de dispositions légales.

En conséquence, aucune irrégularité de ce chef n’est donc établie.

Sur la violation du droit de communication

L’article L. 114-19 du code de la sécurité sociale dispose que « le droit de communication permet d’obtenir, sans que s’y oppose le secret professionnel, les documents et informations nécessaires :
1° Aux agents des organismes chargés de la gestion d’un régime obligatoire de sécurité sociale pour contrôler la sincérité et l’exactitude des déclarations souscrites ou l’authenticité des pièces produites en vue de l’attribution et du paiement des prestations servies par lesdits organismes ;
2° Aux agents chargés du contrôle mentionné aux articles L. 243-7 du présent code et L. 724-7 du code rural et de la pêche maritime pour accomplir leurs missions de contrôle définies aux mêmes articles et leur mission de lutte contre le travail dissimulé définie à l’article L. 324-12 du code du travail ;
3° Aux agents des organismes de sécurité sociale pour recouvrer les prestations versées indûment ou des prestations recouvrables par la succession. ».

L’article L. 114-21 du même code prévoit que : « L’organisme ayant usé du droit de communication en application de l’article L. 114-19 est tenu d’informer la personne physique ou morale à l’encontre de laquelle est prise la décision de supprimer le service d’une prestation ou de mettre des sommes en recouvrement, de la teneur et de l’origine des informations et documents obtenus auprès de tiers sur lesquels il s’est fondé pour prendre cette décision. Il communique, avant la mise en recouvrement ou la suppression du service de la prestation, une copie des documents susmentionnés à la personne qui en fait la demande ».

Il se déduit des dispositions précitées que l’obligation d’information prévue à l’article L. 114-21 précité doit être satisfaite uniquement si l’organisme a usé de son droit de communication.
Ce droit de communication ne s’exerce qu’entre organisme de protection sociale ou entre organismes de protection sociale et agents de l’Etat.

En l’espèce, [Z] [O] soutient que la CPAM devait l’informer qu’elle avait usé du droit de communication ainsi que de la teneur et de l’origine des informations obtenues pour la mettre à même s’en demander la communication. Elle devait l’informer des auditions de patients réalisées au cours du contrôle et lui communiquer les procès-verbaux d’auditions.

Il ressort du dossier que investigations ont été réalisées par les agents assermentés par audition de certains assurés et étude des facturations au regard de la NGAP comme le mentionne la notification d’indu.

[Z] [O] ne saurait valablement soutenir qu’il en a été informé uniquement au cours de la procédure juridictionnelle, étant rappelé qu’il ne justifie pas avoir fait la demande de communication desdites documents comme le suppose l’article susvisé.

En conséquence, ce moyen sera rejeté.

Sur la nullité de l’audition de [Z] [O] et des autres auditions au cours de la procédure de contrôle

[Z] [O] invoque la nullité de son audition du 8 octobre 2019 au motif que le cadre de l’audition ni ses droits ne lui ont été notifiés. Il fait valoir également que les personnes auditions n’étaient pas systématiquement informé du cadre de l’audition, qu’elles n’ont pas signé le procès-verbal d’audition, lequel était irrégulier en la forme, et que [A] [U] ne pouvait pas être interrogée car sous tutelle, que les personnes interrogées n’étaient pas systématiquement les bénéficiaires des soins et que les auditions ont parfois été menées très longtemps après les faits.

Si [Z] [O] expose qu’il ne connaissait pas le cadre de l’audition avant le jour de l’audition, cela n’est pas de nature à faire grief dans la mesure où il apparaît qu’il en a été informé au moment de l’audition. Il affirme ne pas avoir été informé de son droit d’être assisté par un avocat et des faits qui lui étaient reprochés, or, cela entre en contradiction avec les nombreux échangés qu’il a eu avec la Caisse dont il apparaît qu’elle rappelait systématiquement le type de grief et les patients concernés.

S’agissant de la régularité des personnes auditionnées, il y a lieu de relever que la Caisse n’est pas contrainte de n’interroger que les patients bénéficiaires des soins litigieux, que le fait que les auditions aient été menées à distance des faits n’est pas de nature à entaché la véracité des propos tenus et qu’il n’est pas établi par le dossier, ni par [Z] [O] qui le soutient, que [A] [U], bien que sous tutelle, était dans l’incapacité d’être auditionnée, ce qui doit être établi par un certificat médical.

Toutefois, il apparaît à la lecture des éléments du dossier que les procès-verbaux d’audition ne soient pas signés ?

Néanmoins, par application de l’article L. 114-10 du code de la sécurité sociale « les constatations établies à l’occasion des contrôles et de la lutte contre la fraude par ces agents font foi jusqu’à preuve du contraire ».

Dès lors, le simple fait que les personnes auditionnées n’aient pas signé le procès-verbal est insuffisant pour démontrer l’irrégularité de ce dernier et ce faisant, celle de la procédure.

En conséquence, le moyen tiré de l’irrégularité des auditions est inopérant.

Dès lors, la procédure de contrôle d’indu est régulière et [Z] [O] sera débouté de sa demande en nullité.

Sur la régularité de la procédure de pénalité financière

En cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation, la Caisse récupère l’indu auprès du professionnel de santé.

La procédure de pénalité de l’article L. 114-17 permet au directeur de l’organisme social chargé de la gestion de prononcer une pénalité dans les situations énumérées (10 à 50 de l’art. L. 114-17 1). Le montant de la pénalité est apprécié en fonction de la gravité des faits, dans la limite de deux fois le plafond mensuel de la sécurité sociale, lequel est doublé en cas de récidive et avec un minimum (1/30 du plafond mensuel) lorsque l’intention de frauder est établie).

Selon l’article L. 114-17 du code de la sécurité sociale, cette commission doit apprécier la responsabilité de la personne dans la réalisation des faits reprochés et, si elle l’estime établie, proposer le prononcé d’une pénalité dont elle évalue le montant. En ce qui concerne l’avis de la commission, la loi précise qu’il est adressé simultanément au directeur de l’organisme et à l’intéressé.

En application des dispositions énoncées à l’article R 147-1 1-1 du code de la sécurité sociale, le montant de la pénalité encourue est porté au double des sommes définies au II de l’article RI 47-5. Ce dernier dispose que les sommes prises en compte pour le calcul des pénalités sont les sommes indûment présentées au remboursement ou indûment prises en charge par un organisme d’assurance maladie.

En l’espèce, [Z] [O] s’est vue appliquer une pénalité d’un montant de 40.000 €.

Sur la procédure de recouvrement

Il y a lieu de relever que la régularité de ce recouvrement a déjà fait l’objet d’un recours devant la présente juridiction, qu’une ordonnance en référé a été rendue par le juge des référés en date du 9 mai 2023, et qu’elle n’est pas définitive, le requérant en ayant interjeté appel.

En outre, la Caisse rappelle à juste titre avoir suspendu les retenues litigieuses.

En tout état de cause, les retenues auxquelles il a été mis fin et pour lesquelles il n’est pas établi qu’elles concernaient le recouvrement de la pénalité, puisque la décision susvisée n’est pas définitive et que ce point est contesté par la Caisse, laquelle rappelle à juste titre que les référencements sont différents, ne sont pas de nature à entacher la procédure d’une nullité.

Ce moyen sera donc rejeté.

Sur les délégations de signature

[Z] [O] fait valoir que les signataires de la procédure n’avaient pas compétence pour agir, à défaut de délégation de signature.

Or, il apparait que mesdames [X] [S] et [I] [J] bénéficiaient bien de délégations de signature du Directeur de la Caisse, par décision du 5 juin 2015 pour la première et du 14 décembre 2012 pour la seconde.

Ce moyen sera donc rejeté.

Sur le respect des droits de la défense

L’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, dispose :
”I.-Peuvent faire l’objet d’une pénalité prononcée par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :
(…)
3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1° ;
II.-La pénalité mentionnée au I est due pour :
1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l’action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée;
(…)
IV.-Le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles notifie les faits reprochés à la personne physique ou morale en cause afin qu’elle puisse présenter ses observations dans un délai fixé par voie réglementaire. A l’expiration de ce délai, le directeur :
1° Décide de ne pas poursuivre la procédure ;
2° Notifie à l’intéressé un avertissement ;
3° Ou saisit la commission mentionnée au V. A réception de l’avis de la commission, le directeur :
a) Soit décide de ne pas poursuivre la procédure ;
b) Soit notifie à l’intéressé un avertissement ;
c) Soit notifie à l’intéressé la pénalité qu’il décide de lui infliger (…)’.
L’article R. 147-2 du même code dispose :
‘I.-Lorsqu’il a connaissance de faits susceptibles de faire l’objet de la pénalité financière mentionnée à l’article L. 114-17-1, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles adresse à la personne physique ou morale en cause la notification prévue à cet article par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Lorsque ces faits ont donné lieu à l’engagement de la procédure mentionnée à l’article L. 315-1, la notification ne peut intervenir qu’à l’issue de cette procédure. Cette notification précise les faits reprochés et le montant de la pénalité encourue et indique à la personne en cause qu’elle dispose d’un délai d’un mois à compter de sa réception pour demander à être entendue, si elle le souhaite, ou pour présenter des observations écrites.
(…)
A l’issue du délai d’un mois à compter de la notification ou après audition de la personne en cause, si celle-ci intervient postérieurement à l’expiration de ce délai, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles peut :
1° Soit décider d’abandonner la procédure. Dans ce cas, il en informe ladite personne dans les meilleurs délais ;
2° Soit, dans un délai de quinze jours, prononcer un avertissement, sauf si les faits relèvent des cas prévus aux 3° et 4° du II de l’article L. 114-17-1. L’avertissement précise les voies et délais de recours. Il en informe simultanément la commission prévue à l’article L. 114-17-1
3° Soit, dans un délai de quinze jours, saisir la commission mentionnée au V de l’article L. 114-17-1 et lui communiquer les griefs et, s’ils existent, les observations écrites de la personne en cause ou le procès-verbal de l’audition. Il en informe simultanément cette personne et lui indique qu’elle aura la possibilité, si elle le souhaite, d’être entendue par la commission.

Comme indiqué ci-dessus, [Z] [O] s’est vu, par lettre du 2 octobre 2020 réceptionnée le 8 octobre, notifier un indu de 120.629,04 euros ainsi que le fait que son comportement relevait de l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale, pouvant entraîner le prononcé d’une pénalité financière en sus du préjudice subi.

Le 10 juin 2021, la direction de la caisse lui a adressé la lettre suivante, portant comme objet « notification de la pénalité financière en application des articles L. 114-17-1 et R. 147-8 du code de la sécurité sociale ».

Par lettre du 15 février 2021, Madame [J] a informé [Z] [O] qu’au vu des faits reproché, elle entendait mettre en œuvre la procédure issue de l’article L114-17-1 du code de la sécurité sociale sur les anomalies portant sur le non-respect des règles de la NGAP et qui permet au Directeur d’une CPAM, après avis de la commission, de prononcer une pénalité financière. Il y était précisé qu’il disposait d’un mois pour présenter ses observations écrites ou orales, assisté ou représenté par la personne ne son choix.

Par courrier du 31 mars 2021, par l’intermédiaire de son Conseil, [Z] [O] a sollicité un entretien contradictoire, proposé a 28 avril 2021, auquel il apparaît qu’il ne s’est pas présenté.

C’est donc en vain que [Z] [O] se prévaut d’une violation du principe du contradictoire et des droits de la défense dès lors qu’il a été parfaitement informé des faits reprochés, qu’il a été informé de la possibilité de présenter ses observations dans le délai d’un mois, ce qu’il a fait en sollicitant un entretien contradictoire par courrier du 31 mars 2021 par l’intermédiaire de son avocat et auquel il ne s’est finalement pas présenté.

En outre, le requérant a pu avoir accès aux éléments en possession de la caisse et répondre à ses conclusions pendant la phase judiciaire.

En outre, l’article R. 147-2 du code de la sécurité sociale ne prévoit aucune sanction pour le défaut de respect du délai de 15 jours offert au directeur de la caisse pour prendre sa décision. En effet, le texte applicable ne prévoit pas que la notification de cette décision soit réceptionnée dans le délai de 15 jours.

Au surplus, cet article prévoit une notification de l’abandon des poursuites dans les meilleurs délais, ce qui induit nécessairement que la décision d’abandon ne peut se présumer du seul fait que la notification de la décision ne serait pas intervenue dans le délai de 15 jours.

Le moyen de nullité sera, dans ces conditions, rejeté.

Sur la motivation de la notification de pénalité financière

En vertu de l’article R147-2 du Code de la sécurité sociale, la notification de payer précise la cause, la nature, le montant des sommes réclamées au titre de la pénalité ou de chacune des pénalités prononcées et mentionne l’existence d’un délai de deux mois, à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées, ainsi que les voies et les délais de recours. Elle mentionne également, le cas échéant, les modalités de recouvrement de la pénalité par retenues sur les prestations ultérieures à verser à l’intéressé.
[Z] [O] invoque l’insuffisance de la motivation de la notification de pénalité. Elle soutient que la notification d’indu ne comporte pas de fondement légal pour chacun des griefs qui lui sont reprochés, n’indique pas en quoi ces griefs sont matériellement constitués, ni les nom et prénom des parient, date de prescription et de réalisation des actes, le numéro de facture, le montant facturé.

Or, la notification de la pénalité financière du 10 juin 2021 fait expressément référence à la notification d’indu envoyée par courrier recommandé en date du 2 octobre 2020, que [Z] [O] ne conteste pas avoir reçu, et dans lesquels les détails des faits, griefs, patients concernés, cadre légal du contrôle, anomalie constatée, date des soins et des paiements, étaient rappelés.
Le courrier précise en outre les motifs et le montant des griefs relevés, ainsi que les textes applicables.
Il rappelle également que par courrier du 26 novembre 2020, le requérant a saisi la Commission de recours amiable, ; que par courrier du 15 février 2021 il lui a été indiqué que la Caisse entendait mettre en œuvre la procédure de pénalité financière et que par courrier du 31 mai 2021 il a, par l’intermédiaire de son conseil, sollicité un entretien contradictoire.

Aussi, il y a lieu de considérer que [Z] [O] a été en mesure de prendre connaissance et de comprendre l’intégralité des griefs reprochés et le cadre de mise en œuvre de la pénalité financière.

Ce moyen sera donc rejeté.

SUR LE FOND

Sur la prescription de la demande d’indu
Il ressort de l’article L133-4, alinéa 7 du Code de la Sécurité sociale précité, que « L’action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations. »
[Z] [O] soutient que la prescription de trois ans s’applique aux versements effectués par la caisse plus de trois années avant la réception de la notification du 2 octobre 2020.

Comme indiqué plus haut, l’action en répétition d’indu se prescrit par trois ans sauf en cas de fraude (la prescription est alors de cinq ans).

En l’espèce, c’est donc la prescription de cinq ans qui s’applique, la Caisse précisant dans ses échanges et dans ses conclusions, que le cadre de l’espèce est celui de la fraude.

Les facturations visées par la notification du 2 octobre 202024 portent sur des actes facturés à compter du 24 septembre 2017 dont, nécessairement, aucun n’a donné lieu à paiement avant le 2 octobre 2015.

Le moyen tiré de la prescription est par conséquent inopérant.

Sur le bien-fondé de la notification d’indu

Aux termes de l’article 1353 du code civil, celui qui réclame l’exécution d’une obligation doit la prouver. Réciproquement, celui qui se prétend libérer doit justifier le paiement ou le fait qui a produit l’extinction de son obligation.

Contrairement à ce que soutient [Z] [O], la CPAM, au terme de sa procédure de contrôle et de la notification d’indu motivée ainsi que des tableaux détaillés des indus par patients comportant le numéro de sécurité sociale des patients, leurs nom et prénom, la nature et la date de la prestation, l’anomalie constatée, le montant de l’indu par patient, rapporte la preuve qui lui incombe des griefs et du caractère fondé des sommes réclamées.

Il appartient dès lors à [Z] [O] de rapporter la preuve du respect des règles de facturation et de tarification applicables aux soins litigieux.

Sur la facturation d’actes non réalisés
L’article 5 des dispositions générales de la NGAP prévoit que « seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’Assurance Maladie (…) c) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu’ils soient de sa compétence. »

La CPAM reproche à [Z] [O] d’avoir facturé des actes qu’il n’avait pas réalisé pour les assurés, madame [H] et Monsieur [W]. Elle verse aux débats des tableaux détailles des indus par patient, des auditions dont la régularité a été confirmée précédemment, et justifie ainsi l’indu.

Il revient dès lors à [Z] [O] de rapporter la preuve du respect des règles de facturation, ce qu’il ne fait pas en l’espèce, dès lors qu’il se contente de contester dans ses écritures le caractère probant des éléments apportés par la CPAM, sans démonstration.

Dès lors, l’indu d’un montant de 734,05 euros est justifié.

Sur la facturation d’actes et de frais annexes non prévus par la NGAP
L’article L162-1-7 du Code de la sécurité sociale subordonne la prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé dans le cadre libéral ou salarié à « leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article » à savoir la NGAP.

En l’espèce, il est reproché à [Z] [O] d’avoir facturé des actes non prévus.

La CPAM apportant la preuve du bienfondé des griefs soulevés par la production de tableaux détaillés et d’auditions dont le caractère probant a été validé précédemment, il revient dès lors à [Z] [O] de rapporter la preuve du respect des règles de facturation, ce qu’il ne fait pas en l’espèce, dès lors qu’il se contente d’affirmer dans ses écritures que sa facturation est conforme à la NGAP.

Dès lors, l’indu d’un montant de 1.932,11 euros doit être considéré comme justifié.

Sur les surfacturations
Comme rappelé plus haut, l’article L162-1-7 du Code de la sécurité sociale subordonne la prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé dans le cadre libéral ou salarié à « leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article » à savoir la NGAP.

Conformément à l’article 11 des dispositions générales de la NGAP, « lorsqu’au cours d’une même séance, plusieurs actes inscrits à la nomenclature sont effectués sur un même malade par le même praticien, l’acte du coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre. Le deuxième acte est ensuite noté à 50% de son coefficient. »

L’article 11 II du Chapitre 1 du Titre XVI de la deuxième partie de la NGAP prévoit en outre que les actes AIS 3 se réalisent par séance d’une demi-heure.

En l’espèce, la Caisse reproche à [Z] [O] d’avoir facturé sans minoration du coefficient du second acte dispensé au cours de la même intervention, et d’autre part, d’avoir surfacturé des séances de soins infirmiers cotés AIS3 alors que celles-ci ne duraient pas 30 minutes.

La CPAM apportant la preuve du bienfondé des griefs soulevés par la production de tableaux détaillés et d’auditions dont le caractère probant a été validé précédemment, il revient dès lors à [Z] [O] de rapporter la preuve du respect des règles de facturation, ce qu’il ne fait pas en l’espèce, dès lors qu’il se contente d’affirmer dans ses écritures que sa facturation est conforme à la NGAP. Par ailleurs, les auditions des personnes proches des patients ont, contrairement à ce qu’il affirme, un caractère probant, et ne constitue pas les seuls éléments apportés par la CPAM, alors que [Z] [O] n’apporte aucun élément à l’appui de ses allégations.

En conséquence, l’indu de 29.943,90 euros sera confirmé.

Sur les facturations d’actes médicaux infirmiers et/ou de frais annexes non prescrits
L’article 5 des dispositions générales de la NGAP prévoit que « seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’Assurance Maladie (…) c) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu’ils soient de sa compétence. »

En l’espèce, la CPAM reproche à [Z] [O] d’avoir facturés des actes alors que ceux-ci n’étaient pas prescrits.

[Z] [O] conteste, indiquant que la Caisse ne produit aucune des prescriptions adressées, et que lui-même ne les a plus en sa possession.

Or, il ressort du dossier que la Caisse a fourni les prescriptions litigieuses (pièce 27).

En conséquence, l’indu de 49.589,89 est justifié.

Sur les facturations d’indemnités kilométriques en contradiction avec l’article 13 des dispositions générales de la NGAP
L’article 13 C) 3° des dispositions générales de la NGAP précise que « le remboursement accordé par la caisse pour le déplacement d’un professionnel de santé ne peut excéder le montant de l’indemnité calculé par rapport au professionnel de santé de la même discipline, se trouvant dans la même situation à l’égard de la convention, dont le domicile professionnel est le plus proche de la résidence du malade. »

En l’espèce, la Caisse reproche à [Z] [O] d’avoir facturé des indemnités kilométriques pour l’assuré M. [W], dont le montant excède l’indemnité de l’infirmier le plus proche du patient.

[Z] [O], qui affirme pour sa part que les données du site ameli.fr sont très régulièrement erronées, ne démontre pas qu’elles l’étaient s’agissant du patient concerné, ce qui rend l’indu de 16.428,65 euros justifié.

Sur les facturations via la carte professionnelle de santé au tarif conventionnel d’actes non personnellement exécutés
L’article 5 des dispositions générales de la NGAP prévoit que « seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’Assurance Maladie (…) c) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu’ils soient de sa compétence. »

En l’espèce, il est reproché à [Z] [O] d’avoir facturé, via sa carte professionnelle de santé au tarif conventionnel d’actes non personnellement exécutés alors que les auxiliaires médicaux, monsieur [K] et madame [B], n’étaient pas conventionnés.

[Z] [O], affirment que ces deux praticiens étaient conventionnés et inscrits à l’ordre, qu’ils intervenaient pour des remplacements et non dans le cadre d’une collaboration de fait, puisqu’ils n’ont jamais exercé en même temps que lui.

Or, comme le relève très justement la CPAM, que ce soit dans le cadre de remplacement ou d’une collaboration, le requérant ne pouvait pas facturer des actes qu’il n’avait pas personnellement effectués, conformément à l’article de la NGAP susvisé.

En outre, il apparait à la lecture des éléments et conclusions de la CPAM que les interventions des deux praticiens sont intervenues alors que l’un (Monsieur [K]) n’était pas conventionné, et que l’autre (Madame [B]) n’était pas enregistré dans le Fichier National des Professionnels de Santé.

Dès lors, l’indu d’un montant de 22.554,92 euros est justifié.

***

En conséquence de tout ce qui précède, il y a lieu de débouter [Z] [O] de son recours, de dire que l’indu d’un montant de 120.629,04 euros et justifié et en conséquence, de le condamner au paiement de cette somme.

Sur la pénalité financière

En vertu de l’article R147-8 du Code de la sécurité sociale susmentionné, [Z] [O] a été condamné par la Caisse au paiement d’une pénalité financière de 40.000 euros.

Selon l’article R147-8-1 du même code, la pénalité prononcée au titre du 1° au 5° de l’article 147-8 est fixée en fonction de la gravité des faits reprochés, s’ils ne relèvent pas d’une fraude au sens des articles R147-11 et R147-12 à un montant maximum égal à 50% des sommes définies au II de l’article R147-5 pour des faits relevant des 1° et 2° de l’article R147-8. »

Le préjudice étant d’un montant de 120.629,04 euros, la pénalité financière prononcée est en deçà du montant maximum édicté par le texte, soit 60.314,52 euros.

Elle apparait en conséquence de la gravité des faits, et du montant du préjudice, parfaitement justifiée.

Dès lors, [Z] [O] sera condamnée au paiement de cette somme.

Sur les autres demandes

Le débiteur supporterait la charge des frais de signification et d’exécution d’une contrainte émise dans les conditions de l’article R.133-3 du code de la sécurité sociale. Ces dispositions ne sont cependant pas applicables au présent litige et à défaut de fondement juridique, le tribunal ne peut condamner [Z] [O] à d’éventuels frais que la caisse n’a pas encore engagés, qui seront recouvrés conformément aux règles applicables en la matière.

La Caisse sera donc déboutée de sa demande de ce chef.

Sur les dépens et les frais irrépétibles

[Z] [O] qui succombe, est condamné au paiement des entiers dépens de l’instance en application de l’article 696 du code de procédure civile et débouté de sa demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Sur l’exécution provisoire
Au regard de la nature du litige et de la situation personnelle de [Z] [O], il n’y a pas lieu à prononcer l’exécution provisoire de la présente décision.

Le tribunal judiciaire de Bordeaux, statuant par décision contradictoire et rendue en premier ressort,

REJETTE la demande de question préjudicielle,

CONSTATE que les procédures de contrôle préalable à la notification d’indu et pénalité financière sont régulières ;

En conséquence,

DEBOUTE [Z] [O] de sa demande de nullité de la procédure,

Sur le fond,

DEBOUTE [Z] [O] de l’ensemble de ses demandes,

CONSTATE que l’indu de 120.629,04 euros et la pénalité financière de 40.000 euros réclamés par la Caisse Primaire d’Assurance maladie de la GIRONDE sont justifiés,

En conséquence ;

CONDAMNE [Z] [O] à payer la somme de 120.629,04 euros (cent vingt mille six cent vingt-neuf euros et quatre centimes) à la Caisse Primaire d’Assurance maladie de la GIRONDE au titre de l’indu de prestation, outre les intérêts de droit ;

CONDAMNE [Z] [O] au paiement de la somme de 40.000 euros (quarante mille euros) à la Caisse Primaire d’Assurance maladie de la GIRONDE au titre de la pénalité financière les intérêts de droit ;

DEBOUTE [Z] [O] de sa demande formée au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

DEBOUTE la Caisse Primaire d’Assurance maladie de la GIRONDE de sa demande en paiement au titre des frais de signification et d’exécution ;

CONDAMNE [Z] [O] aux dépens,

DIT n’y avoir lieu à exécution provisoire.

Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal le 15 avril 2024, et signé par la présidente et la greffière.

LA GREFFIERELA PRESIDENTE