PÔLE SOCIAL

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JUGEMENT DU 13 FEVRIER 2024

N° RG 23/01985 – N° Portalis DBZS-W-B7H-XT5R

DEMANDERESSE :

Mme [R] [M]
[Adresse 3]
[Localité 2]
représentée par Me Alice GIRARDOT, avocat au barreau de CHALON-SUR-SAONE, substitué par Me MARQUET

DEFENDERESSES :

CPAM DU MORBIHAN
[Adresse 4]
[Adresse 4]
[Localité 1]
non comparante

CPAM DE [Localité 6] [Localité 7]
[Adresse 5]
[Adresse 5]
[Localité 7]
Représentée par Madame [W] [I], munie d’un pouvoir

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Président: Fanny WACRENIER, Vice-Présidente
Assesseur: Alain CROMBEZ, Assesseur du pôle social collège employeur
Assesseur: Pierre DEFFONTAINE, Assesseur du pôle social collège salarié

Greffier

Déborah CARRE-PISTOLLET,

DÉBATS :

A l’audience publique du 19 Décembre 2023, date à laquelle l’affaire a été mise en délibéré, les parties ont été avisées que le jugement serait rendu le 13 Février 2024.

Par lettre recommandée expédiée le 13 octobre 2023, Madame [R] [M] a saisi le tribunal d’un recours à l’encontre d’une décision implicite de rejet de la commission de recours amiable de la caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 6] [Localité 7] à la suite de la notification par courrier du 3 mai 2023 du Centre National des Soins à l’Etranger d’une décision de refus de prise en charge des soins dispensés à CHYPRE du 20 au 23 janvier 2023 pour absence d’autorisation préalable.

Dans sa séance du 13 novembre 2023, la commission de recours amiable a rejeté la contestation.

L’affaire a été appelée et entendue à l’audience du 19 décembre 2023.

Lors de celle-ci, Madame [R] [M], par l’intermédiaire de son conseil, a déposé des conclusions auxquelles il convient de se reporter pour le détail de ses demandes, moyens et prétentions soutenues oralement.

Elle demande au tribunal de :

-Juger son recours recevable et bien-fondé,
-Réformer les décisions de la commission de recours amiable et de la CPAM du 3 mai 2023,
-Ordonner la prise en charge par la CPAM des soins programmés effectués à l’étranger du 20 au 23 janvier 2023,
-Condamner la CPAM aux dépens.

La Caisse Primaire d’Assurance Maladie du MORBIHAN a sollicité sa mise hors de cause au profit de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de [Localité 6] [Localité 7].

La Caisse Primaire d’Assurance Maladie de [Localité 6] [Localité 7] a déposé des écritures auxquelles il convient de se reporter pour le détail de ses demandes, moyens et prétentions soutenues oralement.

Elle demande au tribunal de :

-Confirmer le refus de prise en charge des soins dispensés à Chypre du 20 janvier au 23 janvier 2023 notifié le 3 mai 2023,
-Débouter Madame [R] [M] de ses demandes,
-Condamner Madame [R] [M] aux dépens.

Au préalable, il convient de mettre hors de cause la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du MORBIHAN.

L’article R 160-2 du code de la sécurité sociale dispose que :

” I.- Les caisses d’assurance maladie ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais de soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou en Suisse, dans le cadre d’un déplacement aux fins de recevoir un traitement adapté, lorsque ces soins :
1° Impliquent le séjour du patient concerné dans un établissement de soins pour au moins une nuit ; ou
2° Nécessitent le recours aux infrastructures ou aux équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux, qui figurent sur une liste établie par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé.
II.- L’autorisation mentionnée au I ne peut être refusée lorsque les conditions suivantes sont réunies :
1° La prise en charge des soins envisagés est prévue par la réglementation française ;
2° Ces soins sont appropriés à l’état de santé du patient ;
3° Un traitement identique ou présentant le même degré d’efficacité ne peut pas être obtenu en France dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de l’état de santé actuel du patient et de l’évolution probable de son affection.
L’assuré social adresse la demande d’autorisation à sa caisse d’affiliation. La décision est prise par le contrôle médical. Elle doit être notifiée dans un délai compatible avec le degré d’urgence et de disponibilité des soins envisagés et au plus tard deux semaines après la réception de la demande de l’intéressé ou, le cas échéant, de la demande de l’institution de l’Etat de résidence. En l’absence de réponse à l’expiration de ce dernier délai, l’autorisation est réputée accordée.
Les décisions de refus sont dûment motivées et susceptibles de recours dans les conditions de droit commun devant le tribunal des affaires de sécurité sociale compétent. Toutefois, les contestations de ces décisions, lorsqu’elles portent sur l’appréciation faite par le médecin-conseil de l’état du malade, du caractère approprié à son état des soins envisagés ou du caractère identique ou d’un même degré d’efficacité du ou des traitements disponibles en France, sont soumises à expertise médicale dans les conditions prévues par le chapitre Ier du titre IV du livre Ier du présent code.
III.- Ces soins sont soumis aux mêmes règles de remboursement que celles prévues par l’article R. 160-1.
Les soins autres que ceux mentionnés au I du présent article qui sont dispensés dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ne sont pas soumis à autorisation préalable et sont remboursés aux assurés sociaux dans les mêmes conditions que si les soins avaient été reçus en France, sous réserve que leur prise en charge soit prévue par la réglementation française.”

Ainsi, hors l’hypothèse de soins inopinés, les caisses d’assurances maladie ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais des soins hospitaliers (…) dispensés aux assurés sociaux et à leurs ayants droit dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen et appropriés à leur état.
L’assuré social adresse la demande d’autorisation à sa caisse d’affiliation. La décision est prise par le contrôle médical. Elle doit être notifiée dans un délai compatible avec le degré d’urgence et de disponibilité des soins envisagés et au plus tard deux semaines après la réception de la demande. En l’absence de réponse à l’expiration de ce dernier délai, l’autorisation est réputée accordée.

En l’espèce, Madame [R] [M] expose qu’en octobre 2022 sur son espace en ligne Ameli, elle a sollicité une autorisation préalable aux fins d’effectuer une FIV à Chypre ; qu’elle n’a reçu aucune réponse et a réitéré sa demande par voie postale à la Caisse du Morbihan le 26 novembre 2022 puis a renvoyé son dossier en décembre 2022 mais qu’elle n’a reçu aucune réponse.

En l’absence de réponse dans le délai de 15 jours, elle a considéré que sa demande était acceptée et elle s’est rendue à Chypre du 20 au 23 janvier 2023 pour sa FIV. A son retour en France, elle a sollicité en février 2023 le remboursement des frais exposés.

Par courrier du 3 mai 2023, le Centre National des Soins à l’Etranger lui a notifié une décision de refus de prise en charge des soins dispensés à CHYPRE du 20 au 23 janvier 2023 pour absence d’autorisation préalable.

La CPAM indique que Madame [R] [M] a contacté la Caisse pour obtenir des renseignements en vue de la prise en charge d’une PMA à Chypre et qu’il lui a été indiqué la nécessité de fournir un formulaire S2 et d’obtenir une autorisation préalable.

Elle expose que Madame [R] [M] a transmis sa demande auprès du CNSE le 24 octobre 2022 et que par courrier recommandé du 26 octobre 2022, le CNSE lui a notifié un avis défavorable d’ordre administratif à sa demande de prise en charge de soins programmés à Chypre pour dossier incomplet et Madame [R] [M] a été invitée a transmettre au médecin conseil du CNSE – CPAM du Morbihan des pièces justificatives.

Le courrier recommandé du 26 octobre 2022 ayant été adressé dans les 15 jours de la demande, la CPAM fait valoir que Madame [R] [M] ne saurait prétendre au bénéfice d’une reconnaissance implicite à la prise en charge de sa demande.

Madame [R] [M] conteste avoir réceptionné le courrier du 26 octobre 2022 en affirmant n’avoir pas été destinataire d’un quelconque avis d’avoir à récupérer un recommandé au bureau de poste.

Force est de constater que l’accusé de réception du courrier recommandé du 26 octobre 2022 de la CPAM, déposé à la Poste le 27 octobre 2022, a été présenté à Madame [R] [M] le 28 octobre 2022 mais a été retourné au CNSE le 29 octobre 2022 avec la mention ” pli avisé non réclamé “.

La Cour de Cassation pose qu’une lettre recommandée est valable même si l’avis de réception n’est pas signé par le destinataire. Dans le cas où le courrier est retourné avec la mention “Courrier avisé et non retiré” ou refusé, il en est de la responsabilité du destinataire. Ainsi, le fait, pour le destinataire d’un pli adressé en recommandé, de ne pas le retirer, n’empêchera pas de considérer que le courrier a été régulièrement notifié.

Dès lors, Madame [R] [M] ne peut prétendre au bénéfice d’une reconnaissance implicite à sa demande de prise en charge des soins programmés à Chypre.

Madame [R] [M] se prévaut d’une autre demande auprès du CNSE adressée le 26 novembre 2022 et une autre faite en décembre 2022. Cependant, elle n’est pas en mesure d’apporter la preuve de l’envoi ni de la réception de son courrier du 26 novembre 2022 (sa pièce 1) ni d’une demande datant de décembre 2022.

Si la demande a en revanche été formalisée le 22 février 2023 par formulaire (pièce 5 de la Cpam) à son retour en France, il est cependant constant que les soins effectués à Chypre du 20 au 23 janvier 2023 l’ont été sans autorisation préalable du CNSE.

Dès lors c’est à bon droit que par courrier du 3 mai 2023, le CNSE a notifié à Madame [R] [M] une décision de refus de prise en charge pour absence d’autorisation préalable.

Madame [R] [M] devra dès lors être déboutée de ses demandes.

Madame [R] [M], qui succombe, sera condamnée aux éventuels dépens de la présente instance.

Le Tribunal statuant, publiquement, par jugement contradictoire et en premier ressort, prononcé par mise à disposition au greffe,

Met hors de cause la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du MORBIHAN

Déclare le recours formé par Madame [R] [M] recevable mais mal fondé,

Déboute Madame [R] [M] de ses demandes,

Condamne Madame [R] [M] aux dépens,

Dit que la présente décision sera notifiée aux parties dans les formes et délais prescrits par l’article R 142-10-7 du code de la sécurité sociale par le greffe du tribunal,

Ainsi jugé et prononcé les jour, mois et an ci- dessus

LE GREFFIER LE PRESIDENT
Déborah CARRE-PISTOLLET Fanny WACRENIER

Expédié aux parties le
1 CE cpam rbx
1 CCC cpam morbihan, Beauvallet, Me Girardot