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Contexte de l’affaireM. [E] perçoit une pension d’invalidité de première catégorie depuis le 1er mars 2017. En février 2021, la caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 3] a notifié à M. [E] un indu de 6 651,34 euros, correspondant aux pensions versées entre septembre 2017 et juin 2019. Un second courrier en mars 2021 a confirmé cette notification. Contestation de l’induM. [E] a contesté l’indu devant la commission de recours amiable, qui a confirmé le bien-fondé de la décision. Il a ensuite saisi le tribunal judiciaire de Rouen, qui a rejeté son recours en décembre 2022, déclarant que l’action en recouvrement n’était pas prescrite et que l’indu était fondé. Appel de M. [E]M. [E] a interjeté appel du jugement en janvier 2023, demandant l’infirmation de la décision, la constatation de la prescription des demandes de la caisse, et l’annulation de l’indu. Il a également demandé des dommages et intérêts pour préjudice financier et des frais sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile. Position de la caisseLa caisse a demandé la confirmation du jugement de première instance, le rejet du recours de M. [E], et le remboursement de l’indu, tout en proposant un échéancier de remboursement. Elle a également sollicité des frais sur le fondement de l’article 700. Analyse de la prescriptionLa cour a examiné la prescription de l’action de la caisse, notant que l’indu concernait la période de septembre 2017 à juin 2019. Selon l’article L. 160-11 du code de la sécurité sociale, l’action en recouvrement est soumise à une prescription de deux ans, sauf en cas de fraude ou de fausse déclaration. M. [E] a soutenu que la caisse ne pouvait pas prouver de telles irrégularités. Décision de la courLa cour a infirmé le jugement de première instance, déclarant que l’action en paiement de la caisse était prescrite pour la période antérieure au 16 mars 2019. Elle a constaté qu’il n’existait aucun indu pour la période du 16 mars au 30 juin 2019 et a annulé l’indu notifié à M. [E]. La caisse a été condamnée à verser 1 200 euros à M. [E] au titre de l’article 700 et a été déboutée de sa demande de frais. |
| Questions / Réponses juridiques :
Quelles sont les conditions de prescription de l’action en recouvrement des prestations indûment versées ?L’article L. 160-11 du Code de la sécurité sociale précise que l’action de l’assuré pour le paiement des prestations de l’assurance maladie se prescrit par deux ans à compter du premier jour du trimestre suivant celui auquel se rapportent lesdites prestations. Cette prescription s’applique également à l’action intentée par un organisme payeur en recouvrement des prestations indûment payées, sauf en cas de fraude ou de fausse déclaration. Dans le cas présent, l’indu litigieux concerne la pension d’invalidité versée du 1er septembre 2017 au 30 juin 2019. La notification de l’indu a été faite le 15 février 2021. Ainsi, M. [E] soutient que l’action de la caisse est prescrite, car elle ne peut se prévaloir d’une fraude ou d’une fausse déclaration. Il est donc essentiel que la caisse prouve que M. [E] a fourni des renseignements inexacts ou s’est abstenu de livrer les indications demandées, ce qui constituerait une manœuvre frauduleuse. Quelles sont les conséquences d’une déclaration erronée sur le droit à l’indemnité ?La jurisprudence indique qu’une omission déclarative peut constituer une fraude au sens des textes de la sécurité sociale lorsque le manquement à l’obligation de déclaration est intentionnel. Cela implique que le bénéficiaire avait connaissance de l’obligation déclarative et a agi dans le but de bénéficier de prestations auxquelles il n’aurait pas pu prétendre s’il avait respecté cette obligation. Dans le cas de M. [E], bien qu’il ait fait une déclaration erronée, il n’est pas prouvé que cette erreur était délibérée. Les attestations fournies montrent qu’il s’est rendu à la caisse pour obtenir de l’aide dans le remplissage de ses déclarations de revenus. Il a été conseillé de déclarer son « salaire de base », et il a effectivement fourni ses bulletins de salaire sans retard. Ainsi, même si une erreur a été commise, il n’est pas établi que M. [E] avait l’intention de dissimuler des informations pour percevoir des prestations indûment. Quels sont les effets de la décision de la cour sur l’indu notifié ?La cour a infirmé le jugement du tribunal judiciaire de Rouen, déclarant que l’action en paiement de la caisse est prescrite pour la période antérieure au 16 mars 2019. Elle a également constaté qu’il n’existe aucun indu pour la période du 16 mars au 30 juin 2019. Cela signifie que la caisse ne peut pas réclamer de remboursement pour cette période, car aucune somme n’est due par M. [E]. En conséquence, l’indu notifié le 16 mars 2021 a été annulé, et la caisse a été déboutée de sa demande en paiement. Cette décision souligne l’importance de la prescription et de la nécessité pour les organismes payeurs de prouver la fraude ou la fausse déclaration pour échapper à cette prescription. Quelles sont les implications financières pour la caisse et M. [E] suite à la décision de la cour ?Suite à la décision de la cour, la caisse primaire d’assurance maladie a été condamnée à verser à M. [E] la somme de 1 200 euros sur le fondement de l’article 700 du Code de procédure civile. Cet article permet à une partie de demander le remboursement de ses frais irrépétibles, c’est-à-dire les frais engagés pour la procédure qui ne peuvent pas être récupérés autrement. De plus, la caisse a été condamnée aux dépens de première instance et d’appel, ce qui signifie qu’elle devra également couvrir les frais de justice liés à cette affaire. Ainsi, la décision de la cour a des conséquences financières significatives pour la caisse, qui doit non seulement renoncer à son indu, mais aussi indemniser M. [E] pour ses frais de justice. |
REPUBLIQUE FRANÇAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
COUR D’APPEL DE ROUEN
CHAMBRE SOCIALE ET DES AFFAIRES DE
SECURITE SOCIALE
ARRET DU 15 NOVEMBRE 2024
DÉCISION DÉFÉRÉE :
21/00651
Jugement du POLE SOCIAL DU TJ DE ROUEN du 20 Décembre 2022
APPELANT :
Monsieur [F] [E]
[Adresse 1]
[Localité 4]
représenté par Me Sophie LE MASNE DE CHERMONT, avocat au barreau de ROUEN
INTIMEE :
CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE RED
[Adresse 2]
[Localité 3]
représentée par Me Vincent BOURDON, avocat au barreau de ROUEN
COMPOSITION DE LA COUR :
En application des dispositions de l’article 945-1 du Code de procédure civile, l’affaire a été plaidée et débattue à l’audience du 26 Septembre 2024 sans opposition des parties devant Madame POUGET, Conseillère, magistrat chargé d’instruire l’affaire.
Le magistrat rapporteur a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :
Madame BIDEAULT, Présidente
Madame ROGER-MINNE, Conseillère
Madame POUGET, Conseillère
GREFFIER LORS DES DEBATS :
Mme WERNER, Greffière
DEBATS :
A l’audience publique du 26 septembre 2024, où l’affaire a été mise en délibéré au 15 novembre 2024
ARRET :
CONTRADICTOIRE
Prononcé le 15 Novembre 2024, par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du Code de procédure civile,
signé par Madame BIDEAULT, Présidente et par Mme WERNER, Greffière.
EXPOSÉ DU LITIGE :
M. [E] bénéficie d’une pension d’invalidité de première catégorie depuis le 1er mars 2017.
Par courrier du 15 février 2021, la caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 3], [Localité 6], [Localité 5] (la caisse) a notifié à M. [E] un indu d’un montant de 6 651,34 euros au titre de sa pension d’invalidité correspondant aux pensions versées de septembre 2017 à juin 2019.
Puis par un nouveau courrier du 16 mars 2021 portant la mention « annule et remplace », la caisse lui a notifié le même indu.
M. [E] a contesté cet indu devant la commission de recours amiable de la caisse qui, en sa séance du 21 octobre 2021, a confirmé le bien-fondé de l’indu.
Il a alors poursuivi sa contestation devant le pôle social du tribunal judiciaire de Rouen qui, par jugement du 20 décembre 2022, a :
– rejeté le recours formé par M. [E],
– dit que l’action en recouvrement des sommes indument versées pour la période du 1er mars 2017 au 31 octobre 2019 n’était pas prescrite,
– dit que l’indu était fondé,
– condamné M. [E] à régler à la caisse la somme de 6 651,34 euros,
– débouté M. [E] du surplus de ses demandes,
– condamné M. [E] aux dépens.
M. [E] a relevé appel du jugement le 19 janvier 2023 et par conclusions remises le 13 septembreq 2023, soutenues oralement, il demande à la cour de :
– recevoir son appel et le déclarer bien-fondé,
– infirmer le jugement entrepris,
– à titre liminaire, constater que les demandes de la caisse sont prescrites et ainsi annuler la décision de notification d’indu,
– à titre subsidiaire, annuler la décision explicite de rejet de la commission de recours amiable de la caisse en sa séance du 21 octobre 2021, en conséquence annuler l’indu notifié et débouter la caisse de toutes ses conclusions, fins et demandes,
– à titre infiniment subsidiaire, si la cour devait confirmer la décision de la caisse au titre de l’indu, condamner la caisse à lui verser la somme de 6 651,34 euros à titre de dommages et intérêts en réparation de son préjudice financier lié à la faute commise par la caisse en manquant à son obligation de conseil et d’information,
– en tout état de cause, condamner la caisse à lui verser la somme de 1 200 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.
Par conclusions remises le 6 mai 2024, soutenues oralement, la caisse demande à la cour de :
– confirmer en toutes ses dispositions le jugement entrepris,
– rejeter comme mal fondé le recours formé par M. [E],
– condamner M. [E] à lui verser la somme de 6 651,34 euros indument perçue (réduite à 6 398,29 euros à la suite de retenues sur prestations),
– condamner M. [E] à lui verser la somme de 800 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile,
– inviter M. [E] à se rapprocher d’elle afin d’établir un échéancier de remboursement en fonction de ses capacités financières,
– condamner M. [E] aux entiers dépens.
Il est renvoyé aux conclusions des parties pour l’exposé détaillé de leurs moyens.
Sur la prescription
L’article L. 160-11 du code de la sécurité sociale dispose que l’action de l’assuré pour le paiement des prestations de l’assurance maladie se prescrit par deux ans à compter du premier jour du trimestre suivant celui auquel se rapportent lesdites prestations. Pour le paiement des prestations de l’assurance maternité, elle se prescrit par deux ans à compter de la date de la première constatation médicale de la grossesse.
Cette prescription est également applicable, à compter du paiement des prestations entre les mains du bénéficiaire, à l’action intentée par un organisme payeur en recouvrement des prestations indûment payées, sauf en cas de fraude ou de fausse déclaration.
Rappelant que l’indu litigieux porte sur la pension d’invalidité versée du 1er septembre 2017 au 30 juin 2019 et que la lettre de notification le concernant est du 15 février 2021, l’appelant soutient que l’action en paiement de la caisse est prescrite et que celle-ci ne peut ni se prévaloir d’une fraude, ni d’une fausse déclaration. Il invoque également le droit à l’erreur.
Il appartient dès lors à la caisse, qui veut faire échec à la prescription biennale, d’établir que l’assuré lui a fourni des renseignements inexacts sur sa situation ou s’est abstenu de livrer les indications qu’elle lui demandait, caractérisant ainsi la man’uvre frauduleuse ou la fausse déclaration de l’intéressé. Une omission déclarative peut constituer une fraude au sens des textes de la sécurité sociale lorsque le manquement à l’obligation de déclaration est intentionnel, ce qui suppose que le bénéficiaire avait connaissance de l’obligation déclarative pesant sur lui, et a pour finalité le bénéfice de prestations auxquelles le bénéficiaire savait qu’il n’aurait pas pu prétendre s’il avait respecté son obligation.
Il résulte des deux attestations produites par l’assuré que celui-ci s’est rendu au guichet de la caisse pour être aidé à remplir ses déclarations de revenus pour percevoir la pension d’invalidité et qu’il lui a été précisé qu’il devait renseigner « son salaire de base ». Si M. [E] n’indique pas le jour exact de son déplacement à la caisse, ce qui peut se comprendre compte tenu du temps écoulé, il ne manque pas de donner différents détails précis concernant les conditions de sa venue à la caisse (travaux, documents amenés’), lesquelles ne sont pas utilement discutées. Il explique qu’auparavant, il avait sollicité l’aide de l’assistante sociale de secteur, Mme [Z], qui, dans un premier temps, était malade, puis, dans un second temps, démissionnaire, ce que confirment les témoignages.
De plus, il ressort tant de son audition par un agent assermenté de la caisse, en mars 2020, tel que repris par cette dernière dans la lettre de notification d’un avertissement que des différents courriers de l’assuré qu’il a toujours indiqué s’être rendu au guichet de la caisse pour être aidé à remplir les documents sollicités et qu’il lui a été indiqué de déclarer son salaire de base.
La caisse fait également valoir que le formulaire de déclaration précise que doit être indiqué le salaire brut de sorte qu’aucune erreur n’était possible. Or, il convient de rappeler que l’indu résulte non pas du fait que M. [E] a déclaré son salaire net mais qu’il a déclaré son salaire brut de base au lieu de son salaire brut total.
Il n’est pas discuté par la caisse que dès 2017, l’appelant lui a également adressé ses bulletins de salaire pour la période concernée et ce, sans retard ni la moindre réticence, étant observé d’ailleurs qu’elle produit les fiches de paie.
Or, le simple examen de ces documents permettait à l’intimée, dès l’origine, de constater que l’assuré avait commis une erreur dans le montant du salaire brut déclaré.
Au regard de ces éléments, s’il est établi que l’assuré a fait une déclaration erronée, il n’est pour autant pas démontré que celle-ci avait un caractère délibéré dans le but de percevoir des prestations auxquelles il savait ne pas pouvoir prétendre ou encore qu’il était animé d’une volonté de dissimulation dans le même but.
Par conséquent, le jugement qui a écarté la prescription considérée doit dès lors être infirmé.
Sur la créance
En application de la prescription biennale, la demande de la caisse ne peut concerner que la période du 16 mars au 30 juin 2019 puisque la première notification du 15 février 2021 a été annulée et remplacée par celle du 16 mars 2021.
Or, il ressort de son décompte qu’au cours de cette période, compte tenu du plafond de ressources réelles qui aurait dû être retenu et de la pension qui aurait dû être versée, il n’existe aucun indu.
Aussi, aucune somme n’étant due par M. [E], l’indu notifié doit être annulé, la caisse déboutée de sa demande en paiement et la décision déférée infirmée.
Sur les frais du procès
L’intimée succombant à l’instance est condamnée aux dépens de première instance et d’appel et déboutée de sa demande au titre de ses frais irrépétibles.
Au regard de la solution du litige il y a lieu d’accorder la somme de 1 200 euros à l’appelant au titre de l’article 700 du code de procédure civile.
La cour,
Statuant publiquement, par décision contradictoire et en dernier ressort :
Infirme le jugement du 20 décembre 2022 du tribunal judiciaire de Rouen ;
Statuant à nouveau et y ajoutant :
Dit que l’action en paiement de la caisse est prescrite pour la période antérieure au 16 mars 2019 ;
Constate qu’il n’existe aucun indu pour la période du 16 mars au 31 septembre 2019 ;
Annule l’indu notifié à M. [E] le 16 mars 2021 ;
Condamne la caisse primaire d’assurance maladie RED à payer à M. [E] la somme de 1 200 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile ;
La déboute de sa demande au titre de ses frais irrépétibles ;
La condamne aux dépens de première instance et d’appel.
LE GREFFIER LA PRESIDENTE
