FAITSMme [S] [F] a contesté une décision de la commission de recours amiable de la Caisse primaire d’assurance-maladie du [Localité 5], qui avait interrompu le versement de ses indemnités journalières à partir du 27 juillet 2014, en raison de son non-respect des conditions requises pour une prolongation de ces prestations. PROCÉDURELe tribunal a rendu un jugement le 31 mars 2021, rejetant certaines demandes de Mme [S] [F] tout en accueillant sa demande de versement des indemnités journalières depuis le 27 juillet 2014. La Caisse primaire d’assurance-maladie a interjeté appel de ce jugement le 19 avril 2021. PRÉTENTIONS DE LA CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE-MALADIELa Caisse a demandé à la cour d’infirmer le jugement en ce qui concerne le versement des indemnités journalières et de confirmer son refus de poursuivre ces versements, arguant que Mme [S] [F] ne remplissait pas les conditions d’ouverture des droits. PRÉTENTIONS DE Mme [S] [F]Mme [S] [F] a demandé la confirmation du jugement du 31 mars 2021 et a sollicité des dommages-intérêts, tout en contestant la péremption de l’instance d’appel introduite par la Caisse. ANALYSE DE LA COURLa cour a examiné la péremption d’instance et a conclu qu’elle n’était pas acquise, car le délai n’avait pas commencé à courir avant la première audience fixée par le greffe. Concernant le droit au versement des indemnités, la cour a jugé que Mme [S] [F] ne remplissait pas les conditions requises, notamment en ce qui concerne le nombre d’heures de travail. DECISION DE LA COURLa cour a infirmé le jugement du tribunal de Créteil, déclarant que Mme [S] [F] ne remplissait pas les conditions d’ouverture des prestations d’indemnités journalières et a débouté Mme [S] [F] de toutes ses demandes, la condamnant aux dépens. |
Questions / Réponses juridiques :
Quelles sont les conditions d’ouverture des droits aux indemnités journalières selon le Code de la sécurité sociale ?Les conditions d’ouverture des droits aux indemnités journalières sont définies par les articles L. 313-1 et R. 313-1 du Code de la sécurité sociale. L’article L. 313-1 stipule que pour avoir droit aux prestations, l’assuré social doit justifier d’un nombre minimum d’heures de travail salarié ou assimilé au cours d’une période de référence. Il doit également justifier d’une durée minimum d’immatriculation pour bénéficier des prestations en espèces de l’assurance maladie. En cas d’arrêt de travail prolongé, l’assuré doit justifier d’une durée d’immatriculation d’au moins douze mois et d’un nombre minimum d’heures de travail au cours d’une période de référence. L’article R. 313-1 précise que les conditions d’ouverture du droit aux prestations en espèces de l’assurance maladie sont appréciées au jour de l’interruption de travail. Ainsi, pour bénéficier des indemnités journalières, l’assuré doit avoir travaillé au moins 800 heures au cours des douze mois précédant l’interruption de travail, dont 200 heures au cours des trois premiers mois. Comment la cour a-t-elle interprété la compatibilité des dispositions du Code de la sécurité sociale avec le droit européen ?La cour a jugé que les dispositions de l’article R. 313-3 du Code de la sécurité sociale étaient compatibles avec la directive européenne 2010/18/UE. Cette directive impose aux États membres d’examiner et de déterminer les questions de sécurité sociale relatives au congé parental conformément à leur législation nationale. La cour a conclu que la France n’était pas tenue de garantir des droits identiques aux travailleurs en congé parental à temps partiel par rapport à ceux en temps plein. Elle a également noté que l’article 5.2 de l’accord-cadre fait référence aux droits acquis dans la relation employeur/salarié, ce qui renforce la compatibilité des dispositions nationales avec le droit européen. En ce qui concerne la charte communautaire des droits sociaux fondamentaux des travailleurs, la cour a estimé que les dispositions en question ne créaient pas de discrimination à l’égard des femmes, car elles ne faisaient pas de distinction fondée sur le sexe. Quelles sont les conséquences de l’erreur de la Caisse primaire d’assurance-maladie dans l’application des textes ?La cour a constaté que la Caisse primaire d’assurance-maladie avait commis une erreur en se référant à une version inappropriée de l’article R. 313-3 du Code de la sécurité sociale. Cependant, elle a précisé que cette erreur n’affectait pas la légalité de la décision rendue, car le droit applicable au moment de l’interruption de travail devait être respecté. L’article R. 313-3, dans sa version applicable, stipule que pour avoir droit aux indemnités journalières après le sixième mois d’incapacité, l’assuré doit justifier d’au moins 800 heures de travail au cours des douze mois précédents. Dans ce cas, Mme [S] [F] n’ayant pas rempli cette condition, la cour a infirmé le jugement du tribunal et a déclaré que le refus de la Caisse était justifié. Ainsi, même si la Caisse avait mal motivé son refus, cela ne suffisait pas à établir une faute à son encontre. Quelles sont les implications de la péremption de l’instance d’appel dans cette affaire ?La péremption de l’instance d’appel est régie par l’article 386 du Code de procédure civile, qui stipule que lorsque la procédure est orale, les parties n’ont pas d’autres diligences à accomplir que de demander la fixation de l’affaire. Dans cette affaire, la cour a constaté que la Caisse avait interjeté appel le 19 avril 2021 et que la première audience avait été fixée par le greffe pour le 9 septembre 2024. Aucune diligence n’ayant été demandée aux parties entre ces deux dates, le délai de péremption n’avait pas commencé à courir. Ainsi, la cour a écarté le moyen de péremption soulevé par Mme [S] [F], confirmant que l’appel de la Caisse était recevable. Cela souligne l’importance de la gestion des délais et des procédures dans le cadre des recours en matière de sécurité sociale. Quels sont les critères pour obtenir des dommages et intérêts dans le cadre d’une décision de la Caisse primaire d’assurance-maladie ?Pour obtenir des dommages et intérêts, il est nécessaire de prouver qu’une faute a été commise par la Caisse, entraînant un préjudice pour l’assuré. Dans cette affaire, la cour a noté que Mme [S] [F] avait reconnu qu’elle ne remplissait pas les conditions légales pour obtenir le renouvellement des indemnités journalières. Bien que la Caisse ait mal motivé son refus, cela ne constituait pas une faute, car le refus était justifié légalement. La cour a donc rejeté la demande de dommages-intérêts, considérant que la Caisse n’avait pas agi de manière fautive. Il est essentiel que l’assuré démontre non seulement l’existence d’une erreur, mais aussi que cette erreur ait causé un préjudice direct et quantifiable pour obtenir réparation. |
REPUBLIQUE FRANÇAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
COUR D’APPEL DE PARIS
Pôle 6 – Chambre 13
ARRÊT DU 15 Novembre 2024
(n° , 9 pages)
Numéro d’inscription au répertoire général : S N° RG 21/04197 – N° Portalis 35L7-V-B7F-CDVOU
Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 31 Mars 2021 par le Pole social du TJ de CRETEIL RG n° 16/00467
APPELANT
CPAM DU [Localité 4]
[Adresse 2]
[Adresse 2]
représenté par Me Florence KATO, avocat au barreau de PARIS, toque : D1901
INTIMEE
Madame [S] [F]
[Adresse 1]
[Adresse 1]
comparante en personne, assistée de Me Perrine ATHON – PEREZ, avocat au barreau de PARIS, toque : B0090
COMPOSITION DE LA COUR :
En application des dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 09 Septembre 2024, en audience publique, les parties ne s’y étant pas opposées, devant M. Raoul CARBONARO, Président de chambre, chargé du rapport.
Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :
M Raoul CARBONARO, président de chambre
Mme Sohie COUPET, conseillère
M Gilles REVELLES, conseiller
Greffier : Mme Fatma DEVECI, lors des débats
ARRET :
– REPUTE CONTRADICTOIRE
– prononcé
par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile.
-signé par M Raoul CARBONARO, président de chambre et par Mme Fatma DEVECI, greffière à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
La cour statue sur l’appel interjeté par la Caisse primaire d’assurance-maladie du [Localité 5] (la caisse) d’un jugement rendu le 31 mars 2021 par le tribunal judiciaire de Créteil dans un litige l’opposant à Mme [S] [F] (l’assurée).
Les circonstances de la cause ayant été correctement rapportées par le tribunal dans son jugement au contenu duquel la cour entend se référer pour un plus ample exposé, il suffit de préciser que Mme [S] [F] a formé un recours devant une juridiction en charge du contentieux de la sécurité sociale à l’encontre de décision de la commission de recours amiable de la Caisse primaire d’assurance-maladie du [Localité 5] ayant implicitement rejeté son recours tendant à contester la décision notifiée le 4 décembre 2015 de la caisse d’interrompre le versement des indemnités journalières à compter du 27 juillet 2014 au motif qu’elle ne remplissait pas les conditions requises pour bénéficier d’une prolongation de ses prestations.
Par jugement en date du 31 mars 2021, le tribunal :
rejette la demande présentée par Mme [S] [F] tenant au renvoi préjudiciel un autre ordre de juridiction ;
rejette la demande présentée par Mme [S] [F] tenant à la compatibilité aux droits de l’Union européenne des dispositions de l’article R. 313-3 du code de la sécurité sociale dans sa version qui lui était applicable ;
accueille la demande présentée par Mme [S] [F] tendant au versement des indemnités journalières à compter du 27 juillet 2014 ;
condamne la Caisse primaire d’assurance-maladie du [Localité 5] au paiement des indemnités journalières correspondant à la période du 27 juillet 2014 au 9 novembre 2016 ;
condamne la Caisse primaire d’assurance-maladie du [Localité 5] au paiement de la somme de 1000 euros en réparation du préjudice moral d’anxiété de Mme [S] [F] ;
condamne la Caisse primaire d’assurance-maladie du [Localité 5] au paiement de la somme de 1000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;
dit n’y avoir lieu à statuer sur les dépens ;
rejette les autres demandes plus amples ou contraires.
Le tribunal a jugé que l’accord-cadre mis en application par la directive européenne 2010/18/UE qui effectue un renvoi à la législation nationale et aux conventions collectives, se référant au maintien des prestations de sécurité sociale pendant la période au cours de laquelle le travailleur bénéficie d’un congé parental, en imposant aux Etats membres l’obligation d’examiner et de déterminer les questions de sécurité sociale relatives à cet accord-cadre conformément à leur législation nationale. Il en a déduit que la France n’était pas tenue de garantir aux travailleurs en congé parental à temps partiel des droits identiques à ceux qu’ils auraient obtenus s’il avait continué à exercer à temps pleins. Il a ajouté que l’article 5.2 de l’accord-cadre faisaient référence aux droits acquis dans la relation employeur/salarié. Il en a déduit la compatibilité de l’article R. 313-3 du code de la sécurité sociale avec la directive européenne.
S’agissant de la compatibilité avec l’article 16 de la charte communautaire des droits sociaux fondamentaux des travailleurs, le tribunal a considéré que l’article en question ne crée pas de situation discriminatoire à l’encontre des femmes, ni directement, ni indirectement, dans la mesure la version de l’article en vigueur ne faisait pas de distinction, dans la garantie la protection sociale accordée au salarié en raison de leur sexe, mais plutôt en imposant un nombre d’heurts précis de travail pour pouvoir bénéficier des indemnités journalières. Il en a conclu que ces dispositions étaient appropriées, nécessaires et justifiées par des éléments objectifs indépendants du sexe des assurés sociaux, à savoir l’équilibre du budget de la sécurité sociale, et poursuivaient donc un but légitime.
Au fond, le tribunal a jugé que la caisse s’était référée successivement à deux versions différentes de l’article en question pour justifier une seule et unique décision du 4 décembre 2015 relative aux indemnités journalières. Il en a déduit que l’organisme n’était pas exact de la présentation des dispositions sur lesquelles il se fondait pour mettre fin aux prestations sociales, qui, dans ses réponses écrites, a entretenu l’incompréhension. Il a donc appliqué les dispositions de l’article mentionnant la condition relative aux 600 heures de travail et juger que l’assurée avait travaillé 743 heures sur les 12 mois précédents l’interruption de travail.
S’agissant de la durée de versement, le tribunal a jugé qu’elle était de trois ans à compter du quatrième jour de la capacité de travail initiale prescrite le 6 novembre 2013. Il a retenu enfin la responsabilité de l’organisme dans le préjudice d’anxiété subie par l’assurée.
Le jugement a été notifié par lettre recommandée avec demande d’accusé de réception remise le 8 avril 2021 à la Caisse primaire d’assurance-maladie du [Localité 5] qui en a interjeté appel par lettre recommandée avec demande d’accusé de réception adressée le 19 avril 2021.
Par conclusions responsives écrites visées et développées oralement à l’audience par son avocat, la Caisse primaire d’assurance-maladie du [Localité 5] demande à la cour de :
infirmer le jugement rendu par le Tribunal judiciaire de Créteil en date du 31 mars 2021, seulement en ce qu’il a :
accueilli la demande présentée par Madame [S] [F] tendant au versement des indemnités journalières à compter du 27 juillet 2014,
condamné la Caisse primaire d’assurance-maladie du [Localité 5] au paiement des indemnités journalières correspondant à la période du 27 juillet 2014 au 9 novembre 2016,
condamné la Caisse primaire d’assurance-maladie du [Localité 5] au paiement de la somme de 1 000 euros en réparation du préjudice moral d’anxiété que Mme [S] [F] a subi,
condamné la Caisse primaire d’assurance-maladie du [Localité 5] au paiement de la somme de 1 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile,
confirmer la décision de la Caisse primaire d’assurance maladie du [Localité 5], en ce qu’elle a refusé la poursuite du versement des indemnités journalières de Mme [S] [F], dès lors que celle-ci ne remplissait plus les conditions d’ouverture de ces prestations, au regard des dispositions de l’article R. 313-3 du Code de la sécurité sociale en vigueur au 27 juillet 2014 ;
déclarer irrecevable la demande d’ouverture de droits aux prestations sociales de Mme [S] [F], en dehors des conditions légales d’attribution, accueillie par jugement du 31 mars 2021 ;
condamner Mme [S] [F]aux entiers dépens.
Par conclusions écrites visées et développées oralement à l’audience par son avocat, Mme [S] [F] demande à la cour de :
in limine litis, constater la péremption de l’instance d’appel introduite par la Caisse primaire d’assurance maladie du [Localité 5] ;
confirmer le jugement du 31 mars 2021 du Tribunal judiciaire de Créteil enregistré sous le n° RG 16/00467 ;
débouter la Caisse primaire d’assurance maladie du [Localité 5] de l’intégralité de ses demandes ;
condamner la Caisse primaire d’assurance maladie du [Localité 5] au versement de la somme de 3 500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.
Pour un exposé complet des prétentions et moyens des parties, la cour renvoie à leurs conclusions écrites visées par le greffe à l’audience du 9 septembre 2024 qu’elles ont respectivement soutenues oralement.
– sur la péremption d’instance :
Moyens des parties :
Mme [S] [F] expose qu’en l’espèce, la Caisse primaire d’assurance-maladie du [Localité 5] fait appel du jugement le 19 avril 2021 ; qu’elle a été convoquée par le greffe de la Cour d’appel à l’audience du 9 septembre 2024 par courrier du greffe du 8 juin 2023 ; qu’aucune des pièces du dossier dont elle dispose ne permet de démontrer que l’URSSAF aurait accompli des diligences entre le 19 avril 2021 et le 19 avril 2023.
La Caisse primaire d’assurance-maladie du [Localité 5] réplique qu’il est de jurisprudence constante que lorsque la procédure est orale, les parties n’ont pas, au regard de l’article 386 du Code de procédure civile, d’autre diligence à accomplir que de demander la fixation de l’affaire (Civ. 2, 17 novembre 1993 ; n° 92-12807 ; 6 décembre 2018 ; n° 17-26202) ; que la convocation de l’adversaire étant le seul fait du greffe, la direction de la procédure échappe aux parties qui ne peuvent t’accélérer (Civ. 2, 15 novembre 2012 ; n ° 11-25499) ; qu’en l’espèce, à la suite de l’appel interjeté par la Caisse, l’affaire a été appelée par le greffe à l’audience, par courrier daté du 08 juin 2023. Le délai de péremption ne pouvait donc commencer à courir qu’à partir de cette date.
Réponse de la Cour :
Il résulte de la combinaison des articles 2 du code civil, 386 du code de procédure civile et R. 142-22, dernier alinéa, du code de la sécurité sociale , ce dernier texte dans sa rédaction issue du décret n 2011-2119 du 30 décembre 2011, abrogé à compter du 1er janvier 2019 par le décret n 2018-928 du 29 octobre 2018, que l’article 386 du code de procédure civile est applicable en matière de sécurité sociale tant aux instances d’appel commencées à partir du 1er janvier 2019 qu’à celles en cours à cette date et que lorsque la procédure est orale, les parties n’ont pas au regard de l’article 386 du code de procédure civile d’autres diligences à accomplir que de demander la fixation de l’affaire (Cass., 2e civ., 17 novembre 1993, n 92-12807 »; Cass., 2e civ., 6 décembre 2018, n »17-26202). La convocation de l’adversaire étant le seul fait du greffe, la direction de la procédure échappe aux parties qui ne peuvent l’accélérer (Cass., 2e civ., 15 novembre 2012, n 11-25499). Il en résulte que le délai de péremption de l’instance n’a pas commencé à courir avant la date de la première audience fixée par le greffe dans la convocation.
En la présente espèce, la caisse a interjeté appel du jugement rendu par lettre recommandée avec demande d’accusé de réception adressée le 19 avril 2021. La caisse a écrit le 8 février 2023, par lettre reçue le 13 février 2023, pour demander la fixation du dossier qui a été convoqué le 8 juin 2023. Aucune diligence n’a été demandée aux parties dans le cadre de la convocation.
La première audience fixée par le greffe était le 9 septembre 2024.
Dès lors, la péremption n’était pas acquise au jour de la plaidoirie.
Le moyen sera donc écarté.
– sur le droit au versement des indemnités journalières au-delà du 26 juillet 2014 :
Moyens des parties :
La Caisse primaire d’assurance-maladie du [Localité 5] expose que le droit au renouvellement des indemnités journalières et déterminées par les dispositions des articles L. 313-1 et R. 313-1 du code de la sécurité sociale, dans leur version applicable au jour de l’étude des droits, déterminée au jour de l’interruption de travail ; qu’à cette date, il était demandé de justifier d’une immatriculation d’au moins 12 mois à la date de référence ainsi que de 800 heures de travail ; que le dernier jour de travail de l’assurée était le 31 octobre 2013 ; que la période de référence s’étend donc du 1er novembre 2012 au 31 octobre 2013 ; que l’assurée n’a travaillé que 743 heures sur la période ; que le tribunal a violé les dispositions de l’article deux du Code civil en appliquant de manière rétroactive des nouvelles dispositions de l’article R. 313-3 du code de la sécurité sociale en vigueur à compter du 1er février 2015, soit plus de cinq mois après l’arrêt de travail objet du litige.
Mme [S] [F] réplique que la caisse s’est référée à la version de l’article R. 313-3 du code de la sécurité sociale en vigueur du 1er février 2015 au 06 mai 2017 ; que c’est donc, à la date de sa décision du 4 décembre 2015 qu’elle a elle-même fixé le droit applicable ; qu’une jurisprudence constante permet d’affirmer qu’« une décision administrative doit être évaluée sur la base du droit en vigueur au moment de son adoption Il est donc parfaitement légitime d’appliquer à la décision prise le 4 décembre 201 5, la version précitée de l’article R. 313-3 du code de la sécurité sociale » ; que cela ne contredit même pas le principe cité en défense de non-rétroactivité de la loi, puisque lors de l’entrée en vigueur, le 1er février 2015, du décret no 2015-86 du 30 janvier 2015 portant modification des conditions d’ouverture du droit aux prestations en espèces des assurances maladie, maternité et invalidité et au congé de paternité et d’accueil de l’enfant, elle était toujours en arrêt pour raisons de santé ; que ses droits en matière d’indemnisation de son congé maladie n’étaient donc pas constitués ; que c’est donc parce qu’elle a, sans équivoque et à plusieurs reprises, violé l’obligation qui s’impose à elle, aux termes de l’article R. 112-2 du code de la sécurité sociale d’information de son assuré que le juge n’a pu qu’appliquer la version du texte dont la Caisse s’est prévalue le 4 décembre 2015 ; qu’il ressort des articles L. 313-1 et R. 313-1 du code de la sécurité sociale que c’est bien le premier jour de l’interruption de travail qui est apprécié pour déterminer le droit au versement d’indemnités journalières par la Caisse ; que ce premier jour est le 6 novembre 2013 ; que la période de six mois visée par l’article R.313-1 du code de la sécurité sociale commence le 6 novembre 2013 et se termine le 6 mai 2014 ; qu’à la date du 6 novembre 2013, elle remplissait sans difficulté la condition d’immatriculation puisqu’elle était employée au sein d'[3] depuis 1994 ; qu’en outre, d’après le calendrier d’alternance des mois de travail pour son aménagement de temps partiel susvisé, elle avait effectué 743,18 heures de travail salarié durant les douze mois civils précédant le 6 novembre 2013 (entre novembre 2012 et octobre 2013) ; que cette circonstance n’est nullement remise en cause par l’appel de la caisse.
Réponse de la Cour :
L’article L. 313-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version issue du décret n° 85- 1353 du 17 décembre 1985, applicable au litige, dispose que :
« Pour avoir droit ou ouvrir droit :
1°) aux prestations prévues aux 1°, 2° et 3° de l’article L. 321-1 ;
2°) aux prestations prévues au 4° de l’article L. 321-1 pendant une durée déterminée ;
3°) aux prestations des assurances maternité et décès,
l’assuré social doit justifier d’un nombre minimum d’heures de travail salarié ou assimilé au cours d’une période de référence. Il doit en outre justifier d’une durée minimum d’immatriculation pour pouvoir bénéficier des prestations en espèces de l’assurance maternité.
Si l’arrêt de travail se prolonge sans interruption au-delà de la durée fixée en application du 2° du premier alinéa, l’assuré ne peut recevoir les prestations prévues par le 4° de l’article L. 321-1 au-delà de cette durée que s’il justifie à la fois d’une durée minimum d’immatriculation et d’un nombre minimum d’heures de travail au cours d’une période de référence.
Les personnes qui, pour l’ouverture du droit aux prestations, ne peuvent justifier d’un nombre minimum d’heures de travail salarié au cours d’une période de référence, bénéficient des prestations précitées pour elles-mêmes et les membres de leur famille, lorsqu’elles justifient avoir cotisé, durant une période de référence, sur la base d’un salaire au moins égal à un montant fixé par référence au salaire minimum de croissance ».
L’article R. 313-1 du même code, dans sa version issue du décret n° 2001- 1342 du 28 décembre 2015, applicable à la date de l’arrêt maladie initial, disposait :
« Les conditions d’ouverture du droit prévues à l’article L. 313-1 sont appréciées en ce qui concerne :
1°) les prestations en nature de l’assurance maladie, à la date des soins ;
2°) les prestations en espèces de l’assurance maladie, au jour de l’interruption de travail ;
3°) les prestations en nature et en espèces de l’assurance maternité, au début du 9e mois avant la date présumée de l’accouchement ou à la date du début du repos prénatal ;
4°) Les prestations en espèces de l’assurance maternité servies en cas d’adoption, à la date du début du congé d’adoption ;
5° Les prestations en espèces de l’assurance maternité servies en cas de congé de paternité, à la date du début de ce congé ;
6°) La prestation de l’assurance décès, à la date du décès ».
Ainsi, la période de référence pour le droit initial aux prestations est déterminée en fonction de ce texte à la date du 6 novembre 2013, date de l’arrêt travail initial, et par référence aux attestations de paiement des indemnités journalières.
La période de référence s’étend donc du 1er novembre 2012 au 31 octobre 2013 afin d’apprécier la durée d’immatriculation et le nombre d’heures travaillées. Les parties conviennent que le nombre d’heures travaillées doit être fixé à 743. La durée d’immatriculation n’est pas discutée.
L’article R. 313-3 du code de la sécurité sociale, dans sa version issue du décret n° 2002 – 1282 du 23 octobre 2002, applicable à la date de l’interruption de travail, dispose :
« 1° Pour avoir droit aux indemnités journalières de l’assurance maladie pendant les six premiers mois d’interruption de travail, aux allocations journalières de maternité et aux indemnités journalières de l’assurance maternité, l’assuré social doit justifier aux dates de référence prévues aux 2° et 3° de l’article R. 313-1 :
a) Soit que le montant des cotisations dues au titre des assurances maladie, maternité, invalidité et décès assises sur les rémunérations qu’il a perçues pendant les six mois civils précédents est au moins égale au montant des mêmes cotisations dues pour un salaire égal à 1 015 fois la valeur du salaire minimum de croissance au premier jour de la période de référence ;
b) Soit avoir effectué au moins 200 heures de travail salarié ou assimilé au cours des trois mois civils ou des quatre-vingt-dix jours précédents.
L’assuré doit en outre justifier de dix mois d’immatriculation à la date présumée de l’accouchement pour bénéficier des indemnités journalières de l’assurance maternité.
2° Lorsque l’arrêt de travail se prolonge sans interruption au-delà du sixième mois, l’assuré social, pour avoir droit aux indemnités journalières après le sixième mois d’incapacité de travail, doit avoir été immatriculé depuis douze mois au moins à la date de référence prévue au 2° de l’article R. 313-1.
Il doit justifier en outre :
a) Soit que le montant des cotisations dues au titre des assurances maladie, maternité, invalidité et décès assises sur les rémunérations qu’il a perçues pendant les douze mois civils précédant l’interruption de travail est au moins égal au montant des mêmes cotisations dues pour un salaire égal à 2 030 fois la valeur du salaire minimum de croissance au 1er janvier qui précède immédiatement le début de cette période, dont 1 015 fois au moins la valeur du salaire minimum de croissance au cours des six premiers mois ;
b) Soit qu’il a effectué au moins 800 heures de travail salarié ou assimilé au cours des douze mois civils ou des 365 jours précédant l’interruption de travail, dont 200 heures au moins au cours des trois premiers mois ».
La version applicable issue du décret n° 2013-1260 du 27 décembre 2013, applicable du 30 décembre 2013 au 1er février 2015, maintient la durée minimale de travail de 800 heures de travail salarié ou assimilé.
Il dispose ainsi que :
« 2° Lorsque l’arrêt de travail se prolonge sans interruption au-delà du sixième mois, l’assuré social, pour avoir droit aux indemnités journalières après le sixième mois d’incapacité de travail, doit avoir été immatriculé depuis douze mois au moins à la date de référence prévue au 2° de l’article R. 313-1.
Il doit justifier en outre :
a) Soit que le montant des cotisations dues au titre des assurances maladie, maternité, invalidité et décès assises sur les rémunérations qu’il a perçues pendant les douze mois civils précédant l’interruption de travail est au moins égal au montant des mêmes cotisations dues pour un salaire égal à 2 030 fois la valeur du salaire minimum de croissance au 1er janvier qui précède immédiatement le début de cette période ;
b) Soit qu’il a effectué au moins 800 heures de travail salarié ou assimilé au cours des douze mois civils ou des 365 jours précédant l’interruption de travail. »
Cette version est applicable au litige, dès lors qu’au 6 juin 2014, date anniversaire des six mois de l’arrêt travail, la version issue du décret n° 2015-86 du 30 janvier 2015, applicable au 2 février 2015, n’était pas entrée en vigueur. Contrairement ce que laisse accroire l’assurée, la caisse ne devait pas appliquer les textes en vigueur au jour où elle statuait, mais ceux en vigueur à la date d’ouverture des droits, soit le 6 juin 2014.
À cette date, la condition de 800 heures sur la période de référence initiale devait être remplie afin de bénéficier de la poursuite du versement des indemnités journalières. Cette condition n’étant pas remplie, c’est à tort que le tribunal a dit que l’assurée était en droit de les percevoir.
Le fait que la caisse ait commis une erreur en citant la version des textes qui n’était pas en vigueur, dans sa correspondance du 4 décembre 2015, ou en se référant au premier alinéa dans sa correspondance de messagerie du 18 décembre 2015 est sans emport sur la solution du litige, dès lors que les textes sont d’ordre public et que les juridictions sont tenues d’appliquer le droit en vigueur.
Mme [S] [F] ne saurait pas plus se prévaloir d’une décision de la caisse favorable à son égard, dès lors que, frappée d’un recours, la décision doit être réétudiée en son entier, et y compris jusque dans ses fondements juridiques, la version des textes appliquée par erreur par la caisse ne pouvant lui être légalement opposée comme étant acquise aux débats.
Le jugement déféré sera donc infirmé.
– sur la demande de dommages et intérêts :
Moyens des parties :
La Caisse primaire d’assurance-maladie du [Localité 5] expose que Mme [S] [F] ne peut articuler aucun grief à son encontre dès lors qu’elle avait conscience qu’elle n’avait pas rempli les conditions légales pour obtenir le renouvellement du versement des annuités journalières, ce qu’elle écrivait en son recours devant la commission de recours amiable ; que les deux erreurs de référence commise par la caisse ne sont pas constitutives de droit.
Mme [S] [F] réplique qu’il est démontré que la caisse a commis une erreur patente ; qu’elle a refusé de prendre en compte sa situation et ses explications ; que la caisse a généré une forte anxiété alors que sa situation de santé était précaire ; qu’elle s’est défendue seule ; qu’elle a reconnu qu’elle ne remplissait pas les conditions légales d’attribution, ce qui était faux ; qu’elle subit donc un préjudice.
Réponse de la Cour :
Si la caisse a mal motivé initialement les raisons de son refus, en visant les textes qui n’étaient pas applicables, la décision rendue était conforme au droit, ce que n’ignorait pas l’assurée qui reconnaissait dans son dossier de saisine être consciente qu’elle ne remplissait pas toutes les conditions d’attribution et qu’un cadre légal défini doit exister. Elle explique sa démarche pour des raisons sociales évidentes, liée à sa situation de précarité financière et de santé.
Pour autant, aucune faute ne peut être opposée à la caisse dont le refus était légalement justifié.
La demande de dommages-intérêts sera donc rejetée.
Le jugement déféré sera donc infirmé.
Le refus de prise en charge opposé par la caisse est donc justifié.
Mme [S] [F], qui succombe, sera condamnée aux dépens.
DÉCLARE recevable l’appel de la Caisse primaire d’assurance-maladie du [Localité 5] ;
INFIRME jugement rendu le 31 mars 2021 par le tribunal judiciaire de Créteil en ses dispositions soumises à la cour ;
STATUANT À NOUVEAU :
DIT que Mme [S] [F] ne remplit pas les conditions d’ouverture des prestations indemnités journalières, au regard des dispositions de l’article R. 313-3 du code de la sécurité sociale en vigueur au 27 juillet 2014 ;
DIT que le refus de la Caisse primaire d’assurance-maladie du [Localité 5] de verser les indemnités journalières au-delà du sixième mois est justifié ;
DÉBOUTE Mme [S] [F] de l’intégralité de ses demandes ;
CONDAMNE Mme [S] [F] au dépens.
La greffière Le président