RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D’APPEL DE PARIS

Pôle 6 – Chambre 12

ARRÊT DU 23 JUIN 2023

(n° , 2 pages)

Numéro d’inscription au répertoire général : S N° RG 19/11308 – N° Portalis 35L7-V-B7D-CA6JC

Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 07 octobre 2019 par le Tribunal de Grande Instance de PARIS RG n° 18/01938

APPELANT

Monsieur [W] [PU]

[Adresse 1]

[Localité 2]

représenté par Me Angélique WENGER, avocat au barreau de PARIS, toque : R123

INTIMÉE

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE [Localité 2]

[Adresse 3]

[Localité 2]

représentée par Me Amy TABOURE, avocat au barreau de PARIS, toque : D1901

COMPOSITION DE LA COUR :

En application des dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 09 mai 2023, en audience publique, les parties ne s’y étant pas opposées, devant Monsieur Raoul CARBONARO, Président de chambre, chargé du rapport.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :

Monsieur Raoul CARBONARO, Président de chambre

Monsieur Gilles REVELLES, Conseiller

Monsieur Gilles BUFFET, Conseiller

Greffier : Madame Alisson POISSON, lors des débats

ARRÊT :

– CONTRADICTOIRE

– prononcé

par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile.

– signé par Monsieur Raoul CARBONARO, Président de chambre, et par Madame Claire BECCAVIN, greffière à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

La cour statue sur l’appel interjeté par M. [W] [PU] d’un jugement rendu le 7 octobre 2019 par le tribunal de grande instance de Paris dans un litige l’opposant à la caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 2].

FAITS, PROCÉDURE, PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES

Les circonstances de la cause ayant été correctement rapportées par le tribunal dans son jugement au contenu duquel la cour entend se référer pour un plus ample exposé, il suffit de rappeler que le 4 mai 2018 au secrétariat-greffe, M. [W] [PU] a formé un recours devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Paris à l’encontre de la décision de la Commission de recours amiable de la caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 2] ayant implicitement rejeté son recours à l’encontre d ‘une notification de facturations indues, en date du 12 février 2018, d’un montant de 5 158,47 euros, au titre d’actes réalisés entre le 1er octobre 2016 et le 30 mars 2017.

Le 26 octobre 2018, M. [W] [PU] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de Paris aux fins de contester la décision du directeur général de la Caisse en date du 21 août 2018, ayant mis à sa charge une pénalité financière, d’un montant de 200 euros, au titre d’anomalies de facturations sur la période du 1er octobre 2016 au 30 mars 2017.

Les deux dossiers ont été transférés au tribunal de grande instance de Paris le 1er janvier 2019.

Par jugement en date du 7 octobre 2019, le tribunal a :

– ordonné la jonction, sous le numéro 18-01938, du recours numéro 18-04693 ;

– déclaré M. [W] [PU] recevable en ses recours, mais mal fondé ;

– débouté M. [W] [PU] de ses recours ;

– déclaré la caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 2] recevable en ses demandes reconventionnelles en paiement et bien fondée ;

– condamné M. [W] [PU] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 2] la somme de 5 158,47 euros, au titre de facturations indues sur la période du 1er octobre 2016 au 30 mars 2017 ;

– condamné M. [W] [PU] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 2] la somme de 200 euros, à titre de pénalité afférente à des facturations indues sur la période du 1er octobre 2016 au 30 mars 2017.

Le jugement a été notifié par lettre recommandée avec demande d’accusé de réception remise le 17 octobre 2019 à M. [W] [PU] qui en a interjeté appel par déclaration formée par voie électronique le 15 novembre 2019.

Par conclusions en réplique écrites visées et développées oralement à l’audience par son avocat, M. [W] [PU] demande à la cour de :

– infirmer la décision rendue le 7 octobre 2019 par le tribunal de grande instance de Paris en ce qu’elle a :

– débouté M. [W] [PU] de ses recours ;

– déclaré la caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 2] recevable en ses demandes reconventionnelles en paiement et bien fondées ;

– condamné M. [W] [PU] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 2] la somme de 5 158,47 euros et 200 euros de pénalités, au titre des facturations indues sur la période du 1er octobre 2016 au 30 mars 2017 ;

– débouté M. [W] [PU] de sa demande au titre de l’article 700 et l’a condamné aux dépens ;

statuant à nouveau .

– donner acte à M. [W] [PU] de ce qu’il ne conteste pas l’existence d’un indu de 96,78 euros correspondant à une erreur de facturation pour les actes réalisés auprès de Monsieur [P] B’ ;

– dire et juger que M. [W] [PU] a parfaitement appliqué les règles de cotation et de facturation relatives aux dossiers suivants :

– soins délivrés à Mme [O] [I] : indu de 230,55 euros ;

– soins délivrés à Mme [H] [CU] : indu de 360 euros ;

– soins délivrés à Mme [TJ] [C] : indu de 1 155,12 euros ;

– soins délivrés à Mme [VI] [K], indu de 1 480,32 euros ;

– soins délivrés à M. [N] [ST] : indu de 488,78 euros ;

– soins délivrés à Mme [NE] [C] : indu de 112 euros ;

– soins délivrés à Mme [CD] [S] : indu de 192,43 euros ;

– soins délivrés à Mme [FJ] [I] : indu de 122,15 euros ;

– soins délivrés à Mme [US] [C] : indu de 97,72 euros ;

– soins délivrés à M. [J] [S] : indu de 219,87 euros ;

– soins délivrés à Mme [V] [B] : indu de 258 euros ;

– soins délivrés à Mme [L] [F] : indu de 320,32 euros ;

– soins délivrés à Mme [Y] [C] : indu de 24,43 euros ;

– annuler partiellement la décision de la caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 2] et dire qu’elle ne saurait solliciter que la somme de 96,78 euros ;

– annuler partiellement la décision implicite de rejet de la Commission de Recours Amiable de Paris ;

– annuler la décision par laquelle la caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 2] sollicite 200 euros au titre des pénalités de retard ;

– rejeter les demandes formulées par la caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 2].

Il expose qu’il a systématiquement réalisé les soins qu’il a côtés ; que ses cotations correspondaient aux actes effectués et aux pathologies de ses patients, pathologies au demeurant non contestées par la caisse primaire d’ assurance maladie ; que les patients, objets de la présente procédure, sont des patients présentant pour la plupart un lourd handicap (AVC, phase terminale de cancer . . . ) justifiant une prise en charge à domicile, ce qui ne peut être contesté bien qu’il ait pu arriver aux médecins d’omettre de le mentionner expressément sur les ordonnances ; que, contrairement à ce qu’a pu juger le tribunal, la communication d’un duplicata d’ordonnance ou d’un certificat médical permet donc de démontrer le bien fondé d’une prise en charge à domicile ; que pour certains patients, il a pu arriver qu’ils n’aient pu encore obtenir l’ordonnance de prolongation des soins de kinésithérapie ; que pour autant, compte-tenu de la nature des pathologies nécessitant un suivi régulier, il n’a pas pu refuser de délivrer des soins, ce qui ne saurait lui être reproché ; que dans ces quelques cas, il a communiqué dans le cadre de la présente procédure les ordonnances antérieures et postérieures démontrant le bien fondé des consultations, la pathologie du patient n’ayant évidemment pas disparu entre ces deux périodes ; que les pièces déposées sont de nature à démonter le bien fondé des cotations ; que l’objet de la pénalité financière est de sanctionner les comportements manifestant une mauvaise foi caractérisée ou le désir d’un enrichissement sans cause ; que tel n’est manifestement pas le cas en l’espèce ; que certains soins ont été réalisés en ALD permettant des cotations spécifiques ; qu’il peut se faire rembourser des soins de déplacement même s’ils ne sont pas spécifiquement mentionnés dans l’ordonnance portant prescription, celle-ci n’étant pas obligatoirement quantitative et qualitative ; qu’il pouvait donc effectuer des soins à domicile sans que le médecin ne le spécifie.

Par conclusions écrites visées et développées oralement à l’audience par son avocat, la caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 2] demande à la cour de :

– dire M. [W] [PU] irrecevable en sa contestation des indus expressément reconnus et non contestés devant la commission de recours amiable ;

– constater que M. [W] [PU] reconnaît ou ne conteste pas les griefs retenus ayant entraîné un indu à hauteur de 3 109,87 euros ;

– confirmer le jugement du 7 octobre 2019 en toutes ses dispositions ;

en conséquence,

– débouter M. [W] [PU] de toutes ses demandes ;

– condamner M. [W] [PU] à verser à la caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 2] la somme de 3 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

– condamner M. [W] [PU] en tous les dépens.

Elle expose que dans le cadre du contrôle de facturation, c’est toujours à celui qui réclame le bénéfice de prestations de justifier du bienfondé de sa demande ; que, dès lors, dans la mesure où le paiement est réalisé sur demande du professionnel de santé, il lui appartient en cas de contestation ultérieure de la caisse de démontrer que les facturations qu’il a réalisées étaient justifiées, de sorte que c’est à bon droit qu’elles lui ont été réglées au vu de ses déclarations ; qu’il appartient donc au professionnel de santé de démontrer que ses facturations étaient conformes aux règles applicables et que les prestations dont il demandait le bénéfice lui ont été versées à juste titre ; que lors de sa saisine de la commission de recours amiable, M. [W] [PU] a expressément reconnu l’indu pour certains de ses patients et n’a pas contesté l’indu pour certains autres ; qu’elle a procédé à l’annulation de certains indus ; que l’étendue du litige est déterminée par la saisine de la commission de recours amiable ; que certains actes ont été facturés au vu d’une ordonnance obsolète ; qu’elle ‘a pas à tenir compte de prescriptions rectifiées ; que certains actes n’ont pas été prescrits en ALD ; que la transmission de certaines ordonnances était incomplète ; que l’intéressé a facturé des déplacements non prescrits ; qu’il a procédé à des surcotations ; que l’indu notifié est parfaitement justifié ; que la pénalité infligée au professionnel de santé est, par conséquent et de facto, parfaitement fondée en droit ; que, contrairement aux affirmations de M. [W] [PU], la pénalité prévue aux dispositions susmentionnées s’applique indépendamment de la mauvaise foi du débiteur ou le désir d’enrichissement sans cause de ce dernier ; que le seul constat de l’inobservation des règles de facturation suffit d’une part, à justifier l’indu et d’autre part, la mise en ‘uvre de la procédure de pénalité ; que M. [W] [PU] a reconnu une partie des indus notifiés, de sorte que la pénalité est justifiée en son principe ; que le montant de cette pénalité peut être fixé au maximum à 50 % de l’indu ; que celui-ci étant fixé à la somme de 5 158,47 euros, la cour constatera que le montant de 200 euros de pénalité retenue par la caisse n’était nullement disproportionné, celui-ci tenant par ailleurs compte de la bonne foi invoquée par le professionnel de santé.

Pour un exposé complet des prétentions et moyens des parties, et en application du deuxième alinéa de l’article 446-2 et de l’article 455 du code de procédure civile, la cour renvoie à leurs conclusions écrites visées par le greffe à l’audience du 9 mai 2023 qu’elles ont respectivement soutenues oralement.

SUR CE,

Sur l’étendue de la contestation

Il résulte des dispositions des articles R. 142-1, R. 142-6 et R. 142-18 dont la teneur a été reprise aux articles R. 142-1-A, R. 142-1, et R. 142-10-1 du code de la sécurité sociale, dans leur rédaction alors applicable, que préalablement à la saisine de la juridiction du contentieux générale, les réclamations contre les décisions prises par un organisme de sécurité sociale relevant du champ d’application du contentieux général de la sécurité sociale doivent être portées devant la commission de recours amiable de l’organisme concerné et ce à peine d’irrecevabilité des prétentions formées devant la juridiction du contentieux général de la sécurité sociale. Cette fin de non-recevoir, d’ordre public, peut être relevée d’office en tout état de cause, par le juge.

Il s’ensuit que par application de ces mêmes textes, l’étendue du litige se trouve déterminée par l’étendue de la saisine de la commission de recours amiable d’un organisme de sécurité sociale se détermine au regard du contenu de la lettre de réclamation et non de celui de la décision ultérieure de cette commission (en ce sens 2ème Civ., 12 mars 2020, pourvoi n°19-13.422 ).

Au cas particulier, la caisse a notifié le 2 août 2017 un indu de 5 718,33 euros. En réponse, M. [W] [PU] a apporté des explications le 28 septembre 2017 dans sa saisine de la commission de recours amiable sur les dossiers de 19 patients dans une correspondance de cinq pages. Il a indiqué ne plus contester les indus concernant Mme [R],, M. [E], Mme [KO], Mme [U]

La caisse répondu le 21 février 2018 en ramenant l’indu à 5 158,47 euros, concernant 14 patients, puis a notifié le 6 avril 2018 la démarche en vue de la fixation d’une pénalité financière, elle-même notifiée le 21 août 2018.

Dès lors, la contestation portée devant la commission de recours amiable ne concernait plus, après l’annulation partielle de l’indu, que sur les patients suivants : M. [AF], M. [X], M. [ET], Mme [G], Mme [D], Mme [T], Mme [Z], Mme [JY], Mme [E], Mme [A] et Mme [M].

Le tribunal n’a donc été légalement saisi que de la situation de ces patients.

Les contestations concernant les autres patients sont donc irrecevables.

Sur les indus

Les professionnels de santé, en cas de contestation ultérieure de la caisse, doivent démontrer que les facturations qu’ils ont réalisées étaient justifiées et qu’elles lui ont été réglées à bon droit au vu de ses déclarations. Il appartient donc à l’organisme d’assurance-maladie de rapporter la preuve du non-respect des règles de tarification et de facturation, puis au professionnel de discuter des éléments de preuve produits par l’organisme, à charge pour lui d’apporter la preuve contraire.

La production par la caisse de tableaux établis par elle, annexés à la notification de payer, qui reprennent, notamment, les numéros des bénéficiaires, les dates d’entrée et de sortie du dispositif, les noms des assurés, les dates de début et de fin des soins, les dates de mandatement, les numéros et noms des professionnels, les actes, les honoraires, les bases de remboursement et les montants remboursés est suffisante.

L’article 5 de la NGAP dans sa version applicable au litige précise que :

‘ Seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’Assurance Maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l’exercice de leur profession :

a) les actes effectués personnellement par un médecin ;

b) les actes effectués personnellement par un chirurgien-dentiste ou une sage-femme, sous réserve qu’ils soient de leur compétence ;

c) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu’ils soient de sa compétence.

Sauf cas expressément prévu par la présente nomenclature, un acte ne peut être noté par le praticien ou auxiliaire médical et donner lieu à remboursement que si, pendant la durée de son exécution, ce praticien ou auxiliaire médical s’est consacré exclusivement au seul malade qui en a été l’objet.’

En application de cet article, la caisse n’a d’obligation de prendre en compte que la prescription médicale initiale à défaut de toute prescription rectificative ultérieure. En effet, la nomenclature impose prendre en compte que les prescriptions médicales en exécution desquelles les soins ont été réalisés (2e Civ., 26 novembre 2020, pourvoi n° 19-22.210).

Dès lors, les prescriptions correctrices transmises par M. [W] [PU] seront écartées, seules étant prises en compte celles télétransmises.

Les dispositions préliminaires du titre XIV relatif aux « Actes de rééducation et de réadaptation fonctionnelles » précisent que :

« Par dérogation à l’article 5 des Dispositions générales, les actes du titre XIV peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’Assurance Maladie, lorsqu’ils sont personnellement effectués par un masseur-kinésithérapeute, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription écrite du médecin mentionnant l’indication médicale de l’intervention du masseur-kinésithérapeute ; le médecin peut, s’il le souhaite, préciser sa prescription, qui s’impose alors au masseur-kinésithérapeute. »

« (…) »

« Pour les actes du présent titre, les dispositions de l’article 14-B des Dispositions générales applicables en cas d’urgence justifiée par l’état du malade sont étendues aux actes répétés, en cas de nécessité impérieuse d’un traitement quotidien. »

Dans ce cadre, le praticien dispose en conséquence d’une autonomie quant au choix des actes et des techniques et quant à la détermination du nombre de séances nécessaire à la réalisation des objectifs thérapeutiques, sauf précision médicale contraire. De fait, cette liberté dérogatoire d’une prescription quantitative et qualitative ne couvre pas la question des déplacements.

L’article 13 de la NGAP énonce en outre que : ‘ Lorsqu’un acte inscrit à la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) ou à la Classification commune des actes médicaux (CCAM) doit être effectué au domicile du malade, les frais de déplacement du professionnel de santé sont remboursés, en sus de la valeur de l’acte ; ce remboursement est, selon le cas, forfaitaire ou calculé en fonction de la distance parcourue et de la perte de temps subie par le professionnel de santé ‘.

Cet article ne prévoyant pas de dérogation à l’obligation de prescription, l’absence de mention dans l’ordonnance médicale de la nécessité d’un déplacement ne saurait être couverte par le texte.

L’article L 4321-1 du code de la santé publique dispose que :

« (…) »

« Lorsqu’il agit dans un but thérapeutique, le masseur-kinésithérapeute pratique son art sur prescription médicale et peut adapter, sauf indication contraire du médecin, dans le cadre d’un renouvellement, les prescriptions médicales initiales d’actes de masso-kinésithérapie datant de moins d’un an. Il peut prescrire, sauf indication contraire du médecin, les produits de santé, dont les substituts nicotiniques, nécessaires à l’exercice de sa profession. La liste de ces produits de santé est fixée par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, après avis de l’Académie nationale de médecine ».

« (…) »

Dès lors, le masseur-kinésithérapeute ne disposant pas de la première intention ne saurait pratiquer son art sans prescription médicale à jour et au-delà des durées de rééducation prescrites par le médecin lorsque ce dernier les a précisées.

Facturation d’actes réalisés sur la base d’ordonnance obsolètes

Sur la base des ordonnances transmises à la caisse par M. [W] [PU] pour obtenir le remboursement des soins, la cour est en mesure de vérifier que :

– les soins facturés concernant Mme [E] l’ont été sur la base d’une ordonnance obsolète ; que la prescription présentée le 8 décembre 2016 prescrivant 10 séances de rééducation du rachis cervical et de l’épaule droite n’est pas celle sur la base de laquelle les séances ont été facturées.

– les soins concernant Mme [A] l’ont été sur la base d’ordonnances obsolètes, les ordonnances du 1er juillet 2016 et du 1er novembre 2016 n’ayant jamais été télétransmises; que l’indu est justifié ;

– les soins concernant Mme [T] et prescrits le 15 juillet 2016 concernaient 60 séances de rééducation, sans mention d’un déplacement à domicile ; que c’est sur la base de cette ordonnance que le praticien a basé sa facturation ; qu’il a réalisé une séance en trop ; que l’indu est justifié ;

– les soins litigieux concernant M. [X] ont été facturés sur la base d’une ordonnance du 24 juin 2016 prescrivant 2 séances par semaine à domicile durant trois mois ; que dès lors les soins prodigués entre le 29 novembre 2016 et le 29 décembre 2016 n’étaient pas couverts par une prescription médicale ; que l’indu est justifié ;

– les soins facturés concernant M. [AF], reposaient sur une ordonnance du 1er juin 2016 pour des soins réalisés entre le 2 novembre 2016 et le 25 novembre 2016 ; qu’aucun texte réglementaire ne limite la validité d’une telle ordonnance ; qu’il n’est pas démontré qu’une ordonnance postérieure aurait été utilisée antérieurement ; que dès lors l’indu n’est pas justifié ;

– les soins facturés concernant Mme [Z], reposent sur une ordonnance référencée dans la feuille de soins comme datant du 12 décembre 2016 ; que l’ordonnance transmise au soutien de la demande de remboursement datait du 9 décembre 2016 ; que dès lors, elle était obsolète et ne pouvait fonder un remboursement ; que l’indu est justifié.

Actes non prescrits en ALD

S’agissant du dossier de Mme [G], l’ordonnance telle que reçue par la caisse ne précisait pas que la prescription avait été faite sous couvert d’une affection de longue durée. Le refus opposé par la caisse repose sur la mauvaise qualité du document reçu qui ne permettait ne de connaître la date de la prescription ni le fait qu’elle était relative à une affection de longue durée. Elle ne soutient pas que la pièce produite en copie par M. [W] [PU] soit un duplicata. Aucune des dispositions de la convention sur la télétransmission ne régit le sort des transmissions incomplètes du fait d’un incident de numérisation. L’ordonnance produite par M. [W] [PU] est donc la copie de l’original portant prescription des soins et est antérieure à ces derniers. Elle mentionne que les soins sont prescrits en ALD, mentionne l’identité du médecin, est signé par celui-ci, contient son numéro d’identification et est datée et signée.

L’indu sera donc annulé.

Transmission d’ordonnances incomplètes

S’agissant du dossier de Mme [G], la caisse justifie l’indu par l’absence de transmission d’une copie de l’ordonnance du 17 novembre 2016 qui soit lisible. M. [W] [PU] ne la présente pas en cause d’appel. L’indu sera donc confirmé.

S’agissant du dossier de Mme [M], l’ordonnance transmise ne contient pas l’identification du patient et n’est pas datée. La production d’une ordonnance rectifiée n’est pas recevable. L’indu est donc justifié.

Déplacements non prescrits

S’agissant de Mme [T], l’ordonnance produite à la caisse en date du 15 juillet 2016 ne précisait pas de déplacement à domicile. La production d’ne ordonnance rectificative n’est pas recevable. Dès lors, la facturation est indue.

S’agissant de Mme [JY], la demande de remboursement s’est basée sur une ordonnance du 1er juillet 2016 qui a été télétransmise alors que les soins ont été exécutés en fonction de celle du 9 juillet 2016 qui n’a pas été produite à la caisse avec la demande, de telle sorte que M. [W] [PU] ne justifie pas du caractère bienfondé de sa réclamation.

S’agissant de M. [ET], M. [W] [PU] ne justifie pas que les prescriptions qu’il produit sont celles qui ont été télétransmises à la caisse, la mention « A domicile » ayant été manifestement rajoutée au regard de la différence d’encres utilisées. Dès lors, il y a lieu de retenir, tout comme le service médical de la caisse, que les prescriptions médicales ne comportaient pas ces mentions. L’indu est donc justifié.

S’agissant de Mme [D], l’ordonnance transmise par la caisse ne mentionne pas la nécessité de soins à domicile. Dès lors, l’indu est justifié.

Surcotations d’actes

S’agissant de Mme [A], les prescriptions médicales des 8 juillet 2015 et 9 novembre 2016 portent sur la rééducation analytique et globale, musculo-articulaire des deux membres inférieurs, de la posture, de l’équilibre et de la coordination sur un sujet âgé à domicile. Les ordonnances produites postérieurement par M. [W] [PU] et non transmises avec la demande de paiement ne peuvent fonder la contestation. En application de l’article 9 du titre XIV de la NGAP, dans sa version applicable à l’époque, les cotations étaient de 8 AMK ou AMC pour la rééducation analytique et globale, musculo-articulaire des deux membres inférieurs, de la posture, de l’équilibre et de la coordination chez le sujet âgé et de 6 AMK ou AMC pour la rééducation de la déambulation dans le cadre du maintien de l’autonomie de la personne âgée (séance d’une durée de l’ordre de vingt minutes). Les actes sont réalisés en dehors des cas où il existe une autre pathologie nécessitant une rééducation spécifique. Le fait que la prescription soit faite dans le cadre d’une ALD ne démontre pas en soi la nécessité d’une rééducation spécifique dans le cadre de la pathologie y ouvrant droit.

L’indu est donc caractérisé.

S’agissant de Mme [JY], la prescription transmise datait du 1er juillet 2016 alors que la feuille de soins faisait référence à une prescription du 9 juillet 2016, de telle sorte que la demande de paiement présentée ne pouvait aboutir, la prescription médicale communiquée à la caisse ne se rapportant pas à celle qui était supposée être le support des actes pratiqués.

L’indu est donc caractérisé.

Au regard des motifs qui précèdent, le montant de l’indu est de 4 603,62 euros. M. [W] [PU] sera donc condamné au paiement de cette somme. Le jugement sera donc infirmé.

La cour n’a pas à annuler la décision implicite de la commission de recours amiable car si l’article R. 142-18 du code de la sécurité sociale subordonne la saisine de la juridiction de sécurité sociale à la mise en ‘uvre préalable d’un recours non contentieux devant la commission de recours amiable instituée au sein du conseil d’administration de chaque organisme social en application de l’article R. 142-1 du même code, ces dispositions réglementaires ne confèrent pas pour autant compétence à la juridiction judiciaire pour statuer sur le bien-fondé de cette décision qui revêt un caractère administratif.

Sur la pénalité

L’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale habilite le directeur d’une caisse à infliger une pénalité de retard à un professionnel de santé pour « toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l’action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ».

En l’espèce, les indus retenus sont justifiés par un manquement du professionnel de santé aux obligations relatives au respect de la prescription médicale, à son absence de vigilance face à des ordonnances qui n’étaient pas complètes dans le cadre de soins continus, et au non respect de l’adéquation entre les feuilles de soins télétransmises et l’ordonnance. Ces manquements systématiques démontrent l’absence de bonne foi du professionnel de santé qui ne respecte pas es obligations déontologiques relatives à la facturation des actes.

La sanction sera donc maintenue et le jugement déféré sera donc confirmé sur ce point.

M. [W] [PU] qui succombe, sera condamné aux dépens et au paiement d’une somme de 1 000 euros en application de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

LA COUR,

DÉCLARE irrecevables les contestations pour les patients autres que M. [AF], M. [X], M. [ET], Mme [G], Mme [D], Mme [T], Mme [Z], Mme [JY], Mme [E], Mme [A] et Mme [M] ;

CONFIRME le jugement rendu le 7 octobre 2019 en ce qu’il a :

– déclaré M. [W] [PU] recevable en ses recours ;

– condamné M. [W] [PU] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 2] la somme de 200 euros, à titre de pénalité afférente à des facturations indues sur la période du 1er octobre 2016 au 30 mars 2017 ;

L’INFIRME pour le surplus ;

CONDAMNE M. [W] [PU] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 2] la somme de 4 603,62 euros ;

DÉBOUTE M. [W] [PU] de ses autres demandes ;

CONDAMNE M. [W] [PU] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 2] la somme de 1 000 euros en application de l’article 700 du code de procédure civile ;

CONDAMNE M. [W] [PU] aux dépens.

La greffière Le président