21 mars 2023
Cour d’appel de Nîmes
RG n°
20/01657

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

ARRÊT N°

N° RG 20/01657 – N° Portalis DBVH-V-B7E-HX2O

CRL/DO

POLE SOCIAL DU TJ DE PRIVAS

08 juin 2020

RG :19/00234

[I]

C/

CPAM ARDECHE

Grosse délivrée

le 21.03.2023

à

Me ALMODOVAR

CPAM ARDECHE

COUR D’APPEL DE NÎMES

CHAMBRE CIVILE

5e chambre Pole social

ARRÊT DU 21 MARS 2023

Décision déférée à la Cour : Jugement du Pole social du TJ de PRIVAS en date du 08 Juin 2020, N°19/00234

COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DÉBATS :

Mme Catherine REYTER LEVIS, Conseillère, a entendu les plaidoiries en application de l’article 805 du code de procédure civile, sans opposition des avocats, et en a rendu compte à la cour lors de son délibéré.

COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DÉLIBÉRÉ :

Monsieur Yves ROUQUETTE-DUGARET, Président

Madame Evelyne MARTIN, Conseillère

Mme Catherine REYTER LEVIS, Conseillère

GREFFIER :

Madame Delphine OLLMANN, Greffière, lors des débats et du prononcé de la décision

DÉBATS :

A l’audience publique du 10 Janvier 2023, où l’affaire a été mise en délibéré au 21 Mars 2023.

Les parties ont été avisées que l’arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe de la cour d’appel.

APPELANT :

Monsieur [O] [I]

né le 08 Juillet 1967 à PUY EN VELAY

[Adresse 6]

[Localité 2]

Représenté par Me Serge ALMODOVAR de la SELARL CABINET ALMODOVAR, avocat au barreau de VALENCE

INTIMÉE :

CPAM ARDECHE

Services des affaires juridiques

[Adresse 3]

[Localité 1]

Représenté par Mme [U] [F] en vertu d’un pouvoir spécial

ARRÊT :

Arrêt contradictoire, prononcé publiquement et signé par Monsieur Yves ROUQUETTE-DUGARET, Président, le 21 Mars 2023, par mise à disposition au greffe de la Cour

FAITS, PROCÉDURE, PRÉTENTIONS DES PARTIES

M. [O] [I], salarié de la société [5] a été placé en arrêt de travail à compter du 14 novembre 2016 et a perçu des indemnités journalières versées par la Caisse Primaire d’assurance maladie de l’Ardèche jusqu’au 6 mars 2017.

Le 9 juillet 2018, la Caisse Primaire d’assurance maladie de l’Ardèche lui a notifié un trop-perçu de 4.168,16 euros au titre du versement des indemnités journalières sur la période du 14 novembre 2016 au 6 mars 2017 en raison de la poursuite sur cette période de son activité salariée.

La Commission de Recours Amiable de la Caisse Primaire d’assurance maladie de l’Ardèche sur saisine de M. [O] [I] a confirmé le montant de l’indu dans sa séance du 11 décembre 2018.

Le 7 novembre 2018, la Caisse Primaire d’assurance maladie de l’Ardèche lui a notifié une pénalité subséquente de 3.218 euros.

Par requête adressée le 5 février 2019, M. [O] [I] a contesté ces décisions en saisissant le tribunal de grande instance de Privas de recours.

Par jugement en date du 8 juin 2020, le Pôle social du tribunal judiciaire de Privas, désormais compétent pour connaître de ce litige, a :

– débouté M. [O] [I] de ses demandes,

– confirmé l’indu de 4.168,16 euros notifié le 12 décembre 2018,

– confirmé la pénalité financière de 3.218 euros notifiée le 7 décembre 2018,

– condamné M. [O] [I] à payer à la Caisse Primaire d’assurance maladie de l’Ardèche les sommes de 4.168,16 euros au titre de l’indu et 3.218 euros au titre de la pénalité financière,

– dit n’y avoir lieu à application de l’article 700 du code de procédure civile,

– condamné M. [O] [I] aux dépens.

Par lettre recommandée avec demande d’avis de réception adressée le 7 juillet 2020, M. [O] [I] a régulièrement interjeté appel de cette décision. Enregistrée sous le numéro RG 20 01657, l’examen de cette affaire a été appelé à l’audience du 10 janvier 2023.

Au terme de ses conclusions écrites, déposées et soutenues oralement lors de l’audience, M. [O] [I] demande à la cour de :

– le recevoir en son appel et le déclarer bien fondé,

– enjoindre à la Caisse Primaire d’assurance maladie de ce que son droit de communication exercé auprès de l’établissement bancaire détenteur de ses comptes a été régulièrement mise en oeuvre par personne assermentée,

– dire et juger que dans l’hypothèse où la Caisse Primaire d’assurance maladie ne justifierait pas de cette situation que les communications de la Caisse Primaire d’assurance maladie obtenues de façon irrégulières devront être écartées des débats,

– ce faisant, dire et juger que la demande de répétition de l’indu ne serait pas fondée,

Subsidiairement,

– dire et juger qu’il n’est pas établi par la Caisse Primaire d’assurance maladie de ce qu’il se soit livré à une activité professionnelle non autorisée au sens de l’article L 323-6 du code de la sécurité sociale durant sa période d’arrêt maladie,

– ce faisant, dire et juger en conséquence infondée la demande de répétition de l’indu portant sur la somme de 4.168,16 euros,

– dire et juger qu’en l’absence d’indu, la pénalité financière n’est pas due,

A titre subsidiaire ( sic ),

– dire et juger qu’il n’est pas établi sa volonté de frauder,

Plus subsidiairement,

– dire et juger que la pénalité financière devra être limitée à la somme de 321,80 euros,

– condamner la Caisse Primaire d’assurance maladie de l’Ardèche à lui verser la somme de 2.000 euros en application de l’article 700 du code de procédure civile ainsi que les entiers dépens de l’instance.

Au soutien de ses demandes, M. [O] [I] fait valoir que :

– il appartient à la Caisse Primaire d’assurance maladie de justifier de la régularité de l’exercice de son droit de communication de ses comptes bancaires, dans le respect des conditions de l’article L 114-19 du code de la sécurité sociale,

– ses avis de travail autorisaient les sorties et ne définissaient pas d’activité non autorisées, il en a donc déduit qu’il pouvait télétravailler,

– aucune intention de frauder de sa part n’est démontrée par la Caisse Primaire d’assurance maladie ce qui exclut de lui infliger une pénalité financière.

Au terme de ses conclusions écrites, déposées et soutenues oralement lors de l’audience, la Caisse Primaire d’assurance maladie de l’Ardèche demande à la cour de :

– la recevoir en son intervention,

– confirmer purement et simplement le jugement du 8 juin 2020,

En conséquence,

– déclarer la nouvelle demande de M. [O] [I] irrecevable,

– lui décerner acte de ce qu’elle a fait une exacte application des textes en vigueur,

– dire et juger que la notification d’indu de 4.168,16 euros notifiée le 9 juillet 2018 est fondée et justifiée,

– dire et juger que la pénalité financière de 3.218 euros notifiée le 7 décembre 2018 est fondée et justifiée,

– débouter M. [O] [I] de l’ensemble de ses demandes,

– condamner M. [O] [I] à lui payer la somme de 1.000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Au soutien de ses demandes, la Caisse Primaire d’assurance maladie de l’Ardèche fait valoir que :

– la demande relative à la régularité de l’exercice du droit de communication n’ayant pas été soumise à la Commission de Recours Amiable, ni au tribunal judiciaire, elle est irrecevable dans le cadre de la présente instance,

– subsidiairement, le droit de communication a été exercé dans le respect des dispositions de l’article l 114-19 du code de la sécurité sociale par le directeur adjoint sur délégation de la directrice,

– sur le fond, le service de l’indemnité journalière est subordonné à l’absence de toute activité non autorisée et la jurisprudence considère de manière constante que c’est à l’assuré de justifier de l’autorisation d’exercer l’activité à laquelle il s’est livrée,

– il ressort des relevés bancaires de M. [O] [I] qu’il a continué à percevoir son salaire pendant la durée de son arrêt de travail et des bulletins de salaire qu’il a transmis qu’ils sont différents de ceux adressés à Pôle emploi pour la même période : salaires et fonctions différentes, et aucune période d’arrêt maladie n’est mentionnée sur les dits bulletins de salaire,

– le fait qu’il affirme avoir télétravaillé démontre qu’il était en capacité de travailler et ne pouvait donc prétendre à des indemnités journalières,

– la fraude est donc caractérisée et la pénalité financière justifiée.

Pour un plus ample exposé des faits et de la procédure, ainsi que des prétentions et moyens des parties, il convient de se référer à leurs écritures déposées et soutenues à l’audience.

MOTIFS

* sur la recevabilité de la demande relative à la régularité de l’exercice du droit de communication

Par application des dispositions des articles 561 à 566 du code de procédure civile, les prétentions nouvelles devant la cour d’appel sont à examiner au regard de la demande qui a été formée en première instance et sur laquelle le premier juge a statué.

L’article 564 du code de procédure civile prohibe en principe les demandes nouvelles en cause d’appel, il est néanmoins admis certaines exceptions à cette règle, notamment lorsque, selon les termes de l’article 565 du même code, les demandes présentées pour la première fois en appel ‘tendent aux mêmes fins que celles soumises au premier juge, même si leur fondement juridique est différent.’

Les exceptions au principe de l’irrecevabilité des demandes nouvelles en appel doivent être interprétées restrictivement dès lors qu’elles portent atteinte au principe du double degré de juridiction.

Par ‘fin’ d’une demande ou d’une prétention au sens de l’article 565 précité, il faut entendre le but poursuivi ou le résultat recherché par l’auteur de cette demande ou de cette prétention. Ce but ou ce résultat diffère de l’objet de la demande avec lequel il est cependant en étroite relation. Alors, en effet que l’objet est constitué par la prétention elle-même, la notion de fin de la demande introduit un élément supplémentaire qui permet, précisément, d’assurer la réalisation de cette fin. Dans ces conditions, une prétention tend aux mêmes fins qu’une prétention précédente lorsqu’elle est assortie d’une allégation qui, bien que différente de celle dont était assortie la première, doit cependant permettre la reconnaissance de cette prétention, sans en déformer la nature.

La cour d’appel est tenue d’examiner au regard de chacune des exceptions prévues aux textes susvisés si la demande est nouvelle. Il résulte de l’article 566 du code de procédure civile que les parties ne peuvent soumettre à la cour d’appel de nouvelles prétentions, sauf à ce que celles-ci soient l’accessoire, la conséquence ou le complément de celles soumises au premier juge.

En l’espèce, la demande présentée par M. [O] [I] à hauteur d’appel tend à voir annuler l’exercice du droit de communication sur ses comptes bancaires par la Caisse Primaire d’assurance maladie.

La finalité de cette demande est l’annulation de l’indu et de la pénalité financière mis à sa charge.

Il s’en déduit que cette demande tend à la même finalité que celles présentées en première instance et est par suite recevable.

* sur la régularité de l’exercice du droit de communication

Par application des dispositions de l’article L 114-19 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au jour de l’exercice du droit de communication, le droit de communication permet d’obtenir, sans que s’y oppose le secret professionnel, les documents et informations nécessaires :

1° Aux agents des organismes chargés de la gestion d’un régime obligatoire de sécurité sociale pour contrôler la sincérité et l’exactitude des déclarations souscrites ou l’authenticité des pièces produites en vue de l’attribution et du paiement des prestations servies par lesdits organismes ;

2° Aux agents chargés du contrôle mentionnés aux articles L. 243-7 du présent code et L. 724-7 du code rural et de la pêche maritime pour accomplir leurs missions de contrôle définies aux mêmes articles et leur mission de lutte contre le travail dissimulé définie à l’article L. 324-12 du code du travail (1) ;

3° Aux agents de contrôle des organismes de sécurité sociale pour recouvrer les prestations versées indûment à des tiers ou des prestations recouvrables sur la succession.

Le droit prévu au premier alinéa peut porter sur des informations relatives à des personnes non identifiées, dans des conditions fixées par décret en Conseil d’Etat pris après avis de la Commission nationale de l’informatique et des libertés.

Le droit prévu au premier alinéa s’exerce quel que soit le support utilisé pour la conservation des documents et peut s’accompagner de la prise immédiate d’extraits et de copies.

Les documents et informations sont communiqués à titre gratuit dans les trente jours qui suivent la réception de la demande.

Le refus de déférer à une demande relevant du présent article est puni d’une amende de 1 500 € par cotisant, assuré ou allocataire concerné, sans que le total de l’amende puisse être supérieur à 10 000 €.

Ce délit peut faire l’objet de la procédure simplifiée de l’ordonnance pénale prévue aux articles 495 à 495-6 du code de procédure pénale.

En l’espèce, par courrier en date du 18 août 2017, le directeur adjoint de la Caisse Primaire d’assurance maladie de l’Ardèche, M. [B] [X], a exercé un droit de communication sur les comptes bancaires détenus par M. [O] [I] auprès de la CRCAM Sud Rhône Alpes et de la [4].

Le directeur adjoint de la Caisse Primaire d’assurance maladie est un agent de cet organisme qui plus est titulaire d’une délégation de pouvoir et de signature en date du 2 novembre 2015 de la directrice de l’organisme social.

En conséquence, aucune irrégularité n’entache l’exercice du droit de communication ainsi exercé.

* sur l’indu d’indemnités journalières

Par application des dispositions de l’article L 321-1 dans sa version applicable au litige, l’assurance maladie comporte ( … ) 5°) L’octroi d’indemnités journalières à l’assuré qui se trouve dans l’incapacité physique constatée par le médecin traitant, selon les règles définies par l’article L. 162-4-1, de continuer ou de reprendre le travail ; l’incapacité peut être également constatée, dans les mêmes conditions, par la sage-femme dans la limite de sa compétence professionnelle et pour une durée fixée par décret ; toutefois, les arrêts de travail prescrits à l’occasion d’une cure thermale ne donnent pas lieu à indemnité journalière, sauf lorsque la situation de l’intéressé le justifie suivant des conditions fixées par décret. ( … ).

L’article L 323-6 du code de la sécurité sociale précise que le service de l’indemnité journalière est subordonné à l’obligation pour le bénéficiaire :

1° D’observer les prescriptions du praticien ;

2° De se soumettre aux contrôles organisés par le service du contrôle médical prévus à l’article L. 315-2 ;

3° De respecter les heures de sorties autorisées par le praticien selon des règles et des modalités prévues par décret en Conseil d’Etat après avis de la Haute Autorité de santé ;

4° De s’abstenir de toute activité non autorisée ;

5° D’informer sans délai la caisse de toute reprise d’activité intervenant avant l’écoulement du délai de l’arrêt de travail.

En cas d’inobservation volontaire de ces obligations, le bénéficiaire restitue à la caisse les indemnités versées correspondantes, dans les conditions prévues à l’article L. 133-4-1.

En outre, si l’activité mentionnée au 4° a donné lieu à une rémunération, à des revenus professionnels ou à des gains, il peut être prononcé une sanction financière dans les conditions prévues à l’article L. 114-17-1.

En cas de recours formé contre les décisions de la caisse, les juridictions visées à l’article L. 142-2 contrôlent l’adéquation du montant de la sanction prononcée par la caisse à l’importance de l’infraction commise par l’assuré (mention supprimée à compter du 26 décembre 2016).

Seul le médecin prescripteur de l’arrêt de travail est à même d’apprécier si l’assuré peut exercer une quelconque activité compatible avec son état de santé, l’exercice devant être autorisée préalablement.

L’assuré ne peut exercer pendant l’arrêt de travail aucune activité qui n’a pas été autorisée de quelle que nature qu’elle soit. En effet, l’interdiction de se livrer à une activité non autorisée s’entend de toute activité, quelle soit rémunérée ou bénévole, domestique ou ludique, et ce même pendant les heures de sortie autorisées, sans qu’il soit nécessaire d’établir la volonté de fraude de l’assuré.

Si dans sa saisine initiale de la juridiction de sécurité sociale, M. [O] [I] soutenait qu’il ‘ n’avait pas continué à exercer son activité professionnelle’ durant la période de son arrêt maladie, il soutient désormais qu’il a fait du télétravail, et que ses arrêts de travail ne mentionnaient pas d’activité non autorisée et lui autorisaient des sorties.

En l’espèce l’arrêt de travail initial puis les prolongations de cet arrêt dont a bénéficié M. [O] [I] à compter du 14 novembre 2016 sont renseignés par le médecin sous la rubrique ‘ prescrit un arrêt de travail jusqu’au’ suivi de la date de fin de l’arrêt. Aucun de ces arrêts ne mentionne d’arrêt de travail à temps partiel ou d’activité autorisée, le fait d’autoriser des sorties ne remettant pas en cause l’arrêt du travail mais ayant notamment vocation à permettre à l’assuré de s’absenter de son domicile pour se rendre à des rendez-vous médicaux.

Il résulte de l’exercice du droit de communication mis en oeuvre par la Caisse Primaire d’assurance maladie que M. [O] [I] a continué à percevoir son salaire sur la période de son arrêt de travail et que ses bulletins de salaire ne portent pas mention de son arrêt de travail.

M. [O] [I] reconnaît dans ses dernières écritures qu’il a exercé du télétravail, ce qui signifie qu’il a travaillé, donc qu’il a exercé une activité non autorisée puisque le médecin lui a prescrit un arrêt de travail.

Ainsi, M. [O] [I] s’est livré à une activité non autorisée pendant son arrêt de travail sur la période de novembre 2016 à mars 2017 et c’est à juste titre que les premiers juges ont confirmé le montant de l’indu notifié à ce titre par la Caisse Primaire d’assurance maladie de l’Ardèche pour un montant non contesté de 4.168,16 euros.

* sur la pénalité financière

L’article L 114-17-1 du code de la sécurité sociale indique que les assurés sociaux peuvent faire l’objet d’une pénalité financière notamment en cas de ‘Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l’action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée’.

L’article R 114-17 du code de la sécurité sociale précise qu’est qualifié de fraude ‘ le fait d’avoir exercé, sans autorisation médicale, une activité ayant donné lieu à rémunération, revenus professionnels ou gains, pendant une période d’arrêt de travail indemnisée au titre des assurances maladie, maternité ou accident du travail et maladie professionnelle’.

L’article L 323-6 du code de la sécurité sociale précédemment rappelé précise que si l’activité non autorisée a donné lieu à une rémunération, à des revenus professionnels ou à des gains, il peut être prononcé une sanction financière dans les conditions prévues à l’article L. 114-17-1.

En l’espèce, il est établi par les pièces versées par la Caisse Primaire d’assurance maladie de l’Ardèche que M. [O] [I] a poursuivi pendant son arrêt de travail une activité rémunérée sans autorisation préalable de son médecin pendant qu’il percevait en parallèle les indemnités journalières, situation qui correspond à une des hypothèses de fraude de l’article R 114-17 du code de la sécurité sociale.

En conséquence c’est à juste titre que la Caisse Primaire d’assurance maladie a prononcé à son encontre une pénalité financière de 3.218 euros et que les premiers juges en ont confirmé le montant.

PAR CES MOTIFS

La Cour, statuant publiquement, en matière de sécurité sociale, par arrêt contradictoire et en dernier ressort ;

Confirme en toutes ses dispositions le jugement rendu le 8 juin 2020 par le Pôle social du tribunal judiciaire de Privas,

Condamne M. [O] [I] à verser à la Caisse Primaire d’assurance maladie de l’Ardèche la somme de 500 euros par application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile,

Rejette les demandes plus amples ou contraires,

Condamne M. [O] [I] aux dépens de la procédure d’appel.

Arrêt signé par le président et par la greffiere.

LE GREFFIER, LE PRÉSIDENT,