22 septembre 2023
Cour d’appel d’Aix-en-Provence
RG n°
22/06771

COUR D’APPEL D’AIX-EN-PROVENCE

Chambre 4-8

ARRÊT AU FOND

DU 22 SEPTEMBRE 2023

N°2023/.

Rôle N° RG 22/06771 – N° Portalis DBVB-V-B7G-BJL36

[H] [Z]

C/

CPAM DES BOUCHES DU RHONE

Copie exécutoire délivrée

le :

à :

– Me Denis FERRE

– CPAM DES BOUCHES DU RHONE

Décision déférée à la Cour :

Jugement du Pole social du TJ de MARSEILLE en date du 19 Mai 2020,enregistré au répertoire général sous le n° 16/5900.

APPELANT

Monsieur [H] [Z], demeurant [Adresse 1]

représenté par Me Denis FERRE, avocat au barreau de MARSEILLE substitué par Me Juliette RIEUX, avocat au barreau D’AIX-EN-PROVENCE

INTIME

CPAM DES BOUCHES DU RHONE, demeurant [Adresse 2]

non comparant

dispensée en application des dispositions de l’article 946 alinéa 2 du code de procédure civile d’être représentée à l’audience

*-*-*-*-*

COMPOSITION DE LA COUR

En application des dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 31 Mai 2023, en audience publique, les parties ne s’y étant pas opposées, devant Mme Isabelle PERRIN, Conseiller, chargé d’instruire l’affaire.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :

Madame Colette DECHAUX, Présidente de chambre

Madame Audrey BOITAUD DERIEUX, Conseiller

Mme Isabelle PERRIN, Conseiller

Greffier lors des débats : Madame Isabelle LAURAIN.

Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 22 Septembre 2023.

ARRÊT

contradictoire,

Prononcé par mise à disposition au greffe le 22 Septembre 2023

Signé par Madame Colette DECHAUX, Présidente de chambre et Madame Isabelle LAURAIN, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

EXPOSE DU LITIGE

La caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) des Bouches du Rhône a notifié à M. [H] [Z], une décision en date du 1er avril 2016 d’indu d’indemnités journalières, versées au titre de la maladie et d’un accident du travail sur les périodes du 24 avril 2014 au 18 mai 2014, 1er août 2014 au 18 août 2014, 20 mars 2015 au 4 novembre 2015, 6 novembre 2015 au 25 février 2016, d’un montant de 21 379,05 euros, aux motifs qu’il a sur ces périodes exercé une activité rémunérée et non autorisée et qu’il a quitté la circonscription sans autorisation.

Suite à la décision de rejet de son recours par la commission de recours amiable le 4 janvier 2018, M. [Z] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale.

La caisse primaire d’assurance maladie a adressé à l’assuré une mise en demeure en date du 29 mars 2018 aux fins de recouvrement de la somme de 21 306,37 euros au titre du solde de l’indu d’indemnités journalières précité, qu’il a contestée devant la commission de recours amiable. Celle-ci a rejeté son recours par décision en date du 20 novembre 2018.

Par lettre recommandée avec avis de réception du 26 mai 2016, le directeur de la caisse primaire d’assurance maladie a notifié à M. [Z] l’engagement d’une procédure de pénalité financière et, par courrier du 8 juillet 2016, il l’a informé de la saisine de la commission des pénalités financières.

Ladite commission a, par courrier du 19 juillet 2016, informé l’assuré qu’elle émettait un avis favorable au prononcé d’une pénalité financière d’un montant de 21 379 euros, pénalité qui lui a été notifiée par le directeur de la caisse par courrier recommandé avec avis de réception en date du 30 août 2016.

Par lettre recommandée avec avis de réception expédiée le 28 octobre 2016, M. [Z] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale aux fins de contester la pénalité financière.

La CPAM des Bouches du Rhône a, par courrier du 4 janvier 2017, parallèlement saisi cette juridiction d’une demande de remboursement de l’indu susvisé.

Par jugement du 9 novembre 2021, le tribunal judiciaire de Marseille, pôle social ayant repris ces instances, a:

– déclaré recevable et bien fondé le recours de la caisse primaire d’assurance maladie des Bouches du Rhône ;

– déclaré recevable mais mal fondé le recours de M. [Z] ;

– constaté que M. [Z] n’a pas exercé de recours contentieux pour contester l’indu ;

– l’a débouté de l’ensemble de ses demandes ;

– confirmé la décision de pénalité financière de 21 379 euros et condamné M. [Z] à payer ladite somme ;

– condamné M. [Z] au paiement de la somme de 1000 euros au titre des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile et aux dépens.

M. [Z] a interjeté appel de ladite décision dans des conditions de forme et de délais qui ne sont pas discutées.

Par voie de conclusions déposées au greffe le 31 mai 2023, oralement soutenues et auxquelles il convient de se référer pour plus ample exposé de ses moyens et arguments, l’appelant sollicite l’infirmation du jugement entrepris en toutes ses dispositions et demande à la cour :

– à titre principal, d’annuler les décisions de la commission de recours amiable des 4 janvier 2018 et 20 novembre 2018 et la décision du pénalité financière du 30 août 2016 ;

– subsidiairement, de ramener la pénalité financière au montant de 321,80 euros ;

– à titre infiniment subsidiaire, de ramener le montant de ladite pénalité à la somme de 5 722 euros ;

– de condamner la caisse primaire d’assurance maladie à lui payer la somme de 1 500 euros au titre des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

Aux termes de ses conclusions transmises par voie électronique le 22 mai 2023 et auxquelles il convient de se référer pour plus ample exposé de ses moyens et arguments, l’intimée, dispensée de comparution, sollicite la confirmation en toutes ses dispositions du jugement déféré et demande à la cour de :

– confirmer le bien-fondé de l’indu,

– condamner M. [Z] au paiement de la somme de 21 225,15 euros au titre du solde restant dû,

– débouter l’appelant de l’ensemble de ses demandes et de le condamner à lui payer la somme de 1 500 euros au titre des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

MOTIFS

Sur l’indu

En vertu de l’article L 133-4-1 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable au litige, en cas de versement indu d’une prestation, hormis les cas mentionnés à l’article L. 133-4 et les autres cas où une récupération peut être opérée auprès d’un professionnel de santé, l’organisme chargé de la gestion d’un régime obligatoire ou volontaire d’assurance maladie ou d’accidents du travail et de maladies professionnelles récupère l’indu correspondant auprès de l’assuré. Celui-ci, y compris lorsqu’il a été fait dans le cadre de la dispense d’avance des frais, peut, sous réserve que l’assuré n’en conteste pas le caractère indu, être récupéré par un ou plusieurs versements ou par retenue sur les prestations à venir en fonction de la situation sociale du ménage.

L’article L 123-6 du même code dans sa version applicable à l’espèce dispose que le service de l’indemnité journalière est subordonné à l’obligation pour le bénéficiaire :

1° D’observer les prescriptions du praticien ;

2° De se soumettre aux contrôles organisés par le service du contrôle médical prévus à l’article L. 315-2 ;

3° De respecter les heures de sorties autorisées par le praticien selon des règles et des modalités prévues par décret en Conseil d’Etat après avis de la Haute Autorité de santé ;

4° De s’abstenir de toute activité non autorisée.

En cas d’inobservation volontaire de ces obligations, le bénéficiaire restitue à la caisse les indemnités versées correspondantes.

En outre, si l’activité mentionnée au 4° a donné lieu à une rémunération, à des revenus professionnels ou à des gains, il peut être prononcé une sanction financière dans les conditions prévues à l’article L. 162-1-14.

En cas de recours formé contre les décisions de la caisse, les juridictions visées à l’article L. 142-2 contrôlent l’adéquation du montant de la sanction prononcée par la caisse à l’importance de l’infraction commise par l’assuré.

L’appelant soutient en substance que sa contestation de l’indu est régulière, en ce qu’au contraire de ce que soutient la caisse, il n’a jamais été destinataire de la décision de la commission de recours amiable rejetant son recours contre la mise en demeure aux fins de recouvrement de l’indu.

S’agissant de son bien-fondé, il conteste avoir exercé toute activité rémunérée régulière durant les périodes d’indemnisation, les revenus constatés par la caisse sur son compte bancaire personnel provenant de dons de ses parents, de ventes d’objets lors de brocantes ou de remboursements de prêts consentis à des amis, à l’exception de certaines locations de matériels de son et lumière via sa société.

L’intimée, qui ne formule pas de demande consécutive à ses arguments relatifs au caractère définitif de la décision d’indu faute de contestation du rejet du recours de l’assuré par la commission de recours amiable, répond sur le fond que l’enquête diligentée a permis d’établir que, pendant les périodes d’indemnisation, l’assuré a poursuivi son activité d’auto-entrepreneur, et que l’exercice d’activités au cours de cette période est prohibée sauf autorisation médicale, quand bien même elle n’aurait pas donné lieu à rémunération.

Sur ce:

Sur la recevabilité de la contestation d’indu

La cour constate que la caisse ne soulève aucune fin de non recevoir tirée du défaut de contestation, par l’assuré, de la décision de la commission de recours amiable relative à la mise en demeure aux fins de recouvrement de l’indu préalablement à sa saisine du tribunal des affaires de sécurité sociale, la prétention de la CPAM se limitant à la condamnation de ce dernier au paiement de la somme y afférente, de sorte que les arguments de l’appelant sur ce point sont inopérants.

Sur le bien-fondé de l’indu

Sur l’activité non autorisée

Il est acquis aux débats, au regard des pièces produites, que l’assuré a perçu de la CPAM:

– la somme de 1367,01 euros d’indemnités journalières au titre de la maladie pour la période du 6 avril 2014 au 18 mai 2014;

– 1059,66 euros d’indemnités journalières au titre d’un accident du travail du 1er août 2014 au 18 août 2014

– 16 215,30 euros d’indemnités journalières au titre du même accident du travail du 20 mars 2015 au 4 novembre 2015;

– 4619,42 euros d’indemnités journalières au titre de la maladie du 6 novembre 2015 au 25 février 2016.

Il est également établi que l’assuré était, sur la période en litige, à la fois salarié de la société [5], et dirigeant d’une société d’activité du soutien au spectacle vivant dont la raison sociale est ‘DJ Son et Lumière’, créée le 3 février 2014.

Il résulte du rapport d’enquête initiée par la caisse du 17 mars 2016 que l’inspecteur a constaté les mouvements suivants sur le compte bancaire personnel de l’assuré sur la période d’indemnisation:

– dix virements d’espèces pour des sommes allant de 30 à 380 euros

– cinq remises de chèques pour des montants compris entre 30 et 500 euros

– trois virements émanant de son employeur allant de 24,42 euros à 247,67 euros.

Il y apparaît également, sur son compte professionnel et sur la même période, les mouvements suivants:

– trois versements en espèces compris entre 40 et 500 euros,

– trois remises de chèques comprises entre 250 et 450 euros, dont un provenant de la SARL [3] et un de la société [4],

– trois virements de montants compris entre 192 et 250 euros émanant de [4] ou de compte à compte [6],

– cinq achats par carte bancaires auprès de prestataires d’organisations de mariages ou de location de matériel de son-accessoires-éclairage, compris entre 87,06 et 192 euros.

Par ailleurs, l’inspecteur a constaté sur internet une publication régulière de messages par l’assuré, notamment sur son site web ‘www-dj-son-lumière.com’ et ‘facebook’, que ce dernier avait procédé sur la période en cause à la promotion continue des événements qu’il a organisés dans ce laps de temps (fêtes, baptêmes, anniversaires, bal du 14 juillet, salon du mariage) ainsi qu’à des informations sur ses achats de matériels professionnels, corroborant les analyses de ses comptes bancaires.

Lors de son audition par l’inspecteur, l’assuré a indiqué que les sommes au crédit de son compte personnel sur la période suvisées correspondaient à des ventes dans des brocantes, des ventes de matériel de lumières, des prestations d’animations déclarées, à un remboursement d’un prêt consenti et ne plus se souvenir de l’origine des sommes à son crédit pour le surplus.

S’agissant des sommes inscrites à son compte professionnel, il a indiqué qu’elles provenaient de matériel vendu, de neuf prestations d’animations, d’achat de matériel, de régularisations virées de son compte personnel prestations d’animations et ne plus se rappeler l’origine des autres sommes. Il a également précisé tre de bonne foi pour avoir déclaré l’ensemble de ses prestations d’animations au régime social des indépendants, de sorte qu’il pensait ne pas avoir à les déclarer à la CPAM.

Il se déduit à la fois de l’analyse de ses comptes professionnels et personnels et de ses propres déclarations, que l’appelant s’est livré à des activités, régulières, d’actes de gestion et professionnelles non autorisés entre le 14 avril 2014 et le 25 février 2016, peu important à cet égard que ces activités fussent en totalité rémunérées ou non, mais dont la majeure partie correspond à des prestations d’animation rémunérées dans le cadre de son activité d’auto-entrepreneur ou de la vente ou achat de matériels relatives à son activité professionnelle.

Sur les sorties de la circonscription non autorisées

Il résulte par ailleurs du rapport d’enquête que les comptes personnel comme professionnel de l’appelant font apparaître trente-six retraits d’espèces ou paiement de péages par carte bancaire hors circonscription entre le 24 avril 2014 et le 22 novembre 2015, dans les départements des Alpes-Maritimes, des Landes, du Var et du Vaucluse, sans que ce dernier n’ait sollicité l’autorisation préalable du service médical. Entendu sur ce point, il s’est contenté de répondre qu’il était parti une semaine avec son épouse en Bretagne sans avoir eu l’autorisation de quitter le département.

L’appelant se contente de contester les éléments précités sans expliciter ces dépenses hors du département, et ne démontre aucunement avoir sollicité le service médical pour quitter la circonscription y compris pour le séjour en Bretagne de décembre 2015.

Il se déduit de l’ensemble des éléments objectifs susvisés ainsi que des déclarations de l’assuré que celui-ci s’est livré à des activités professionnelles non autorisées ainsi qu’à des sorties de la circonscription sans autorisation, de manière répétée, continue et pour la majorité d’entre elles, rémunérées.

L’indu est en conséquence fondé en sa totalité et l’appelant, qui est débouté de sa demande, doit être condamné à verser à la caisse primaire d’assurance maladie des Bouches du Rhône la somme de 21 225,15 euros restant dûe à ce titre.

Sur la pénalité financière

L’appelant conteste le montant selon lui excessif de la pénalité infligée, exposant qu’il présente une situation particulièrement délicate et subsidiairement, estime qu’elle ne devrait pas dépasser la somme de 5 722 euros.

L’intimée répond que compte tenu de la gravité des faits, la pénalité financière doit être maintenue, qui correspond à la moitié de la pénalité maximale encourue.

Sur quoi:

L’article L 114-17-1 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable aux faits de l’espèce dispose que:

I.-Peuvent faire l’objet d’une pénalité prononcée par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :

1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l’article L. 861-1, de l’aide au paiement d’une assurance complémentaire de santé mentionnée à l’article L. 863-1 ou de l’aide médicale de l’Etat mentionnée au premier alinéa de l’article L. 251-1 du code de l’action sociale et des familles ;

II.-La pénalité mentionnée au I est due pour :

1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l’action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie. Il en va de même lorsque l’inobservation de ces règles a pour effet de faire obstacle aux contrôles ou à la bonne gestion de l’organisme ;

2° L’absence de déclaration, par les bénéficiaires mentionnés au 1° du I, d’un changement dans leur situation justifiant l’ouverture de leurs droits et le service des prestations ;

[…]

III.-Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 50 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, réserve faite de l’application de l’article L. 162-1-14-2, forfaitairement dans la limite de deux fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l’aide médicale de l’Etat pour la fixation de la pénalité.

VII.-En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire :

[…]

2° Les plafonds prévus au premier alinéa du III sont portés respectivement à 200 % et quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Dans le cas particulier de fraude commise en bande organisée, le plafond est porté à 300 % des sommes indûment présentées au remboursement ;

3° La pénalité prononcée ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale s’agissant des personnes mentionnées au 1° du I, à la moitié du plafond s’agissant des personnes physiques mentionnées au 3° du même I et au montant de ce plafond pour les personnes mentionnées au 2° du même I et les personnes morales mentionnées au 3° du même I ;

[…].

Il résulte de ce qui précède que ce dernier a, de manière continue, enfreint les dispositions relatives aux conditions d’octroi des indemnités journalières, sur une période quasi ininterrompue de dix-huit mois, pour s’adonner à des activités professionnelles en grande majorité rémunérées et de façon substantielle au regard des sommes qu’il a perçues dans le cadre de son auto-entreprenariat, de surcroît en quittant, à de nombreuses reprises, le département sans autorisation.

Au regard de la répétitivité des faits et des explications inopérantes de l’appelant quant à sa bonne foi, et de leur gravité eu égard à leur nature et au montant du préjudice engendré pour la caisse primaire d’assurance maladie, la pénalié est justifiée en totalité et l’appelant ne démontre par aucun élément sa prétendue précarité financière, de sorte qu’il sera débouté de ses demandes.

Cependant, si en l’espèce, la pénalité infligée à l’assuré d’un montant de 21 379 euros correspond à la moitié du maximum encouru en cas de fraude, elle ne saurait être égale, au regard du texte susvisé, à plus de 50% de l’indu et doit en conséquence être ramenée à la somme de 21 306,37 /2 = 10 653,19 euros.

Il y a lieu dès lors de réformer le jugement sur ce point et de condamner M. [Z] à payer à la caisse la somme de 10 653,19 euros.

Succombant, l’appelant est condamné aux dépens d’appel et ne peut prétendre à quelconque indemnisation au titre de l’article au titre des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

L’équité commande en revanche de le condamner à verser à la caisse primaire d’assurance maladie des Bouches du Rhône la somme de 1 500 euros au titre des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

Confirme le jugement entrepris en ses dispositions soumises à la cour, hormis en ce qu’il a confirmé la pénalité à hauteur de 21 379 euros et condamné M. [H] [Z] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie des Bouches du Rhône ladite somme,

Le réforme des chefs,

Statuant à nouveau des chefs réformés et y ajoutant,

Condamne M. [H] [Z] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie des Bouches du Rhône la somme de 21 225,15 euros au titre du solde de l’indu d’indemnités journalières,

Condamne M. [H] [Z] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie des Bouches du Rhône la somme de 10 653,19 euros au titre de la pénalité,

Condamne M. [H] [Z] aux dépens d’appel,

Condamne M. [H] [Z] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie des Bouches du Rhône la somme de 1 500 euros au titre des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

Le Greffier Le Président